Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
В период выздоровления тиреотоксикоз сменяется длительным (до нескольких месяцев) гипотиреозом. Понижение уровня тиреоидных гормонов активирует выброс ТТГ и захват радиоактивного йода щитовидной железой. Через 4 месяца от начала заболевания показатели йодопоглощения могут оказаться повышенными при умеренно выраженных клинических симптомах. В конечном итоге, у большинства пациентов морфо-функциональное состояние ЩЖ нормализуется [11].
Хронический аутоиммунный лимфоцитар-ный тиреоидит Хашимото - является наиболее частой причиной гипотиреоза и характеризуется значительно повышенным уровнем антител к тиреоглобулину и /или микросомальному антигену [11]. Йодопоглотительная функция ЩЖ обычно снижена. Однако могут быть варианты заболевания с нормальным или даже повышенным накоплением 131I (за счет увеличения массы железы) на фоне клинических симптомов гипотиреоза. Как правило, содержание тиреоидных гормонов в крови снижено, но могут встречаться и эутиреоидные состояния. На сцинтиграмме визуализируется железа с неравномерным накоплением РФП (участки с повышенным поглощением чередуются с «холодными» зонами), что может давать картину многоузлового
зоба, хотя пальпаторно узлы не определяются [5].
Фиброзно-инвазивный тиреоидит (зоб Pu-деля) - характеризуется разрастанием соединительной ткани в ЩЖ с замещением паренхимы последней, а также прорастанием в капсулу и прилежащие ткани. Железа симметрично или асимметрично увеличена. При сцинтиграфии участки фиброза определяют как «холодные». Изменения чаще всего множественные. Иногда поражается только одна доля, и тогда клиническая картина остается эутиреоидной. Данная форма тиреоидита прогрессирует с годами, приводя к гипотиреозу [5].
Эктопически расположенная щитовидная железа -характеризуется, как следует из названия, аномальной анатомической локализацией, что может приводить к проблемам в диагностике и лечении. Наиболее частые места эктопического расположения щитовидной железы следующие (рис. 2.9.1): в задней части языка (лингвальная ЩЖ), по средней линии верхней части шеи (сублингвальная ЩЖ), внутри грудной клетки (субстернальная ЩЖ ) и в опухолях яичников (struma ovarii).
Лингвальная и сублингвальная ЩЖ развивается вследствие недостаточного или неполного опущения тиреоидной ткани от места ее эмбрионального положения. Эктопические очаги могут включать всю или только часть ткани щитовидной железы пациента. Обычно они представлены припухлостью в задней части языка или верхнего отдела шеи. Ошибки в диагностике лингвальной или сублингвальной форм ЩЖ могут привести к случайному их удалению и развитию стойкого гипотиреоза, требующего пожизненной заместительной терапии. В связи с этим, обнаружение пальпируемого образования в области верхней части шеи по средней линии или в задней части языка требует дооперационного исследования на предмет возможного наличия эктопической щитовидной железы. Наличие или отсутствие обычно расположенной щитовидной железы также должно быть верифицировано.
Для выполнения радионуклидной сцинтиграфии предпочтительнее использовать 123I из-за более высокой тропности его к тиреоидной ткани, что позволит избежать ошибок, обусловленных визуализацией слюнных желез в случае сцинтиграфии с 99тТс-пер-технетатом [10]. На сцинтиграмме должна быть отображена вся область шеи от ротовой полости до выемки грудины. Стандартные маркеры помещают на пальпируемый узел и анатомические образования (например, грудная выемка и перстневидный хрящ). В случае обнаружения лингвальной щитовидной железы, необходимо выполнить сцинтиграфию в боковой проекции для ее точной топографической оценки. Накопление РФП в пальпируемом образовании подтверждает наличие эктопической щитовидной желе-
306
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
зы, тогда как другие типы узлов (например, щитовидно-язычная киста) выглядят холодными. Одновременно следует убедиться в наличии или отсутствии нормальной щитовидной железы.
Узел, который не накапливает 99mjc или 123I можно удалять. Функционирующий эктопический узел щитовидной железы также может быть удален, если сцинтиграфия подтверждает присутствие нормальной щитовидной железы в обычном месте. Однако сублингвальная ЩЖ, которая содержит всю функционирующую тиреоидную ткань, должна быть сохранена. По косметическим соображениям эктопическая щитовидная железа может быть разделена и трансплантирована в другую область [10].
Загрудинная ЩЖ. Нормально расположенная щитовидная железа может увеличиваться книзу в переднее средостение, формируя загрудинный зоб, реже -вниз позади трахеи и пищевода (задний медиасте-нальный зоб). Иногда они представляют собой врожденные эктопические железы, которые мигрировали в средостение с сердцем зародыша. Загрудинные формы зоба обычно являются нетоксическими, иногда могут быть бессимптомными и тогда обнаруживаются только случайно при дифференциальном диагнозе затемнения верхнего средостения, выявленного на обычной рентгенограмме легких. В ряде случаев они могут быть причиной сжатия трахеи, пищевода или верхней полой вены. Большой диффузный или узловой токсический зоб может увеличиваться ретростер-нально или до заднего средостения, что вызывает появление симптомов сдавления в дополнение к симптомам гипертиреоза [10].
