Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
Диагноз разлива желчи является вполне очевидным при совпадении сцинтиграфических данных с
А Б В
Рис. 2.7.40. Разлив желчи вследствие лапароскопической холецистэктомии, проведенной за 3 нед. до исследования. На серии гепатобилисцинтиграмм визуализируется быстрый захват и экскреция РФП печенью. На 15-й мин (Б) видна аномальная структура под нижнем краем печени, заполненная радиоактивностью, которая со временем становится более интенсивной. Виден также аномальный отток радиоактивности в правый нижний квадрант вместо левого верхнего, где расположена тощая кишка. Появление такого аномального оттока заставляет подозревать разлив желчи. Последняя сцинтиграмма (E) демонстрирует наличие радиоактивности в перитонеальном пространстве [54]
2.7. Радионуклидная диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта.
249
результатами других исследований. В то же время, для того, чтобы отличить поступление РФП в полость брюшины от тонкокишечного компонента радиоактивности нередко возникает необходимость выполнения отсроченных сцинтиграмм в нескольких проекциях. При этом следует помнить, что для разлива желчи характерно скопление радиоактивности в правом околокишечном канале (рис. 2.7.40). Иногда при разливе желчи РФП, просачиваясь через ворота печени, может (в положении пациента лежа на спине) поступать в суб- и перипеченоч-ные области. Данный процесс может полностью маскироваться радиоактивностью печени на ранней стадии исследования [56] и хорошо визуализироваться на отсроченных сканах, особенно в боковой проекции.
60 мин 90 мин
Рис. 2.7.41. Разлив желчи с образованием биломы у пациента с тупой травмой живота за неделю до исследования. На серии гепатобилисцинтиграмм, полученных на 5, 30, 60 и 90-й мин исследования, видны хороший захват и экскреция РФП печенью. Имеет место прогрессирующая аккумуляция радиоактивности в центральной части печени, которая становится гантелевидной (указано стрелками на нижней правой сцинтиграмме). Ha верхних рисунках стрелками указаны зоны прогрессивного усиления захвата РФП в правой доле печени вследствие разлива желчи. У данного пациента в результате травмы имел место разрыв ткани печени по данным KT, но не была отдифференцирована гепатома от биломы. Сцинтиграфия подтвердила наличие последней [54]
Отсроченные изображения необходимы и для диагностики биломы. Если билома хорошо инкапсулирована, внутри ее капсулы отмечается избыточное давление. Поэтому процесс накопления радиоактивности такими биломами замедлен. Следовательно, при подозрении на билому на отсроченных изображениях билиарной системы будут визуализироваться зоны прогрессивного усиления аккумуляции РФП в области инкапсулированного разлива желчи (рис. 2.7.41).
После резекции желудка (операция Бильрот II), хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки и холецистэктомии достаточно часто возни-ужткишечно-желудочныйрефлюкс желчи [13], который становится причиной появления симптомов гастрита и в ряде случаев - задержки кишечного опорожнения. Кроме того, рефлюкс желчи из тонкого кишечника в желудок может быть связан с наличием хронического холецистита [18]. В некоторых случаях наличие рефлюкса выявляется случайно при проведении гепатобилисцинтиграфии. Вероятность рефлюкса заметно возрастает после введения холецисто-кинина. Так, после инъекции последнего рефлюкс желчи обнаруживается у 45% клинически здоровых испытуемых [29]. При небольших объемах рефлюкс не имеет клинических проявлений и не требует лечения. Однако, большие объемы рефлюкса и выраженная задержка желчи в желудке вызывают появление клинической симптоматики и требуют в процессе сцинтиграфического исследования проведения количественной оценки объема и продолжительности задержки желчи в желудке.
Если наличие РФП в желудке вызывает сомнение, то через 1,5 ч пациенту рекомендуют выпить 100 мл воды, которая разбавляет активность при ее наличии в желудке. Если ситуация остается неясной, пациенту предлагают принять per os 10 МБк пертехнетата, разведенного в 100 мл воды, выполняют повторное исследование и сравнение последней сцинтиграммы желудка с предыдущими (рис. 2.7.42).
Радионуклидное исследование с успехом применяется и для диагностики группы функциональных
А Б В
Рис. 2.7.42. Рефлюкс желчи на 22-24-й мин после инъекции HIDA (А). Гоебни повздошных костей обозначены 57Co маркерами. Активность в желудке (Б) разведена приемом воды (В) [29]
250
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
расстройств желчевыделения, объединенных термином «дискинезии билиарного тракта».
Гипермоторная дискинезия сфинктера пузырного протока (сф. Люткенса) характеризуется появлением участка «временного плато» на восходящем сегменте кривой с области желчного пузыря (при продолжающемся удовлетворительном выведении препарата из печени) с последующим новым подъемом кривой до приема желчегонного завтрака. Данный вариант гепатобилисцинтиграммы обусловлен временным спазмом сф. Люткенса и соответствующим функциональным нарушением проходимости пузырного протока для радиоактивной желчи.
