Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
У пациентов с бессимптомным нарушением проходимости билиарного тракта (клиническая симптоматика соответствует неосложненной желчекаменной болезни) также может наблюдаться замедление пассажа РФП по холедоху (Ty2 более 70
мин). По результатам рентгеноэндоскопии у таких больных выявляется наличие механических препятствий желчеоттоку (холедохолитиаз, стеноз фатерова соска или его стенозирующий папиллит).
Проведение гепатобилисцинтиграфии в сочетании со стимуляционным аминокислотным тестом помогает объективному определению показаний к прямому контрастированию желчных путей, выбору оптимальной тактики лечения больных желчекаменной болезнью, а также дифференциальной диагностике причин нарушения нормального пассажа РФП по холедоху. Так, было установлено [5], что внутривенная инфузия «Вамина-14» в дозе 1,5-2 мл/кг на 30-й мин исследования стимулируя выброс эндогенного холецистокинина способствует нормализации транспорта РФП по холедоху у больных с нейрогенной гипертензией сфинктера Одди. Отсутствие реакции на аминокислотный тест следует расценивать как признак механической обструкции желчных путей.
Склерозирующий холангит - это редко встречающаяся патология неизвестной этиологии. В основе её лежит прогрессирующий воспалительный фиброз билиарного дерева, приводящий к формированию его диффузного сужения. Симптомы заболевания включают в себя неопределенный абдоминальный дискомфорт, утомляемость, зуд и желтуху. Характерно, что у пациентов с этим заболеванием имеет место заметный подъем уровня щелочной фосфатазы, в то время как гипербиллирубинемия наблюдается только на поздней стадии заболевания. Клинические симптомы неспецифичны и сходны с симптомами изолированного сужения общего желчного протока и первичного билиарного цирроза. Окончательный диагноз требует проведения холангиографии с демонстрацией диффузного сужения желчевыводящих путей. Однако такое исследование обеспечивает только морфологическую информацию без предоставления физиологических данных о токе желчи и функции желчного пузыря. Полная оценка внутрипеченочно-го билиарного тракта часто ограничивается демонстрацией препятствия адекватному контрастированию общего или проксимальных правого и левого печеночных протоков по причине протяженного стеноза последних.
Гепатобилисцинтиграфия является довольно чувствительным тестом для диагностики склерозирую-щегохолангита, обеспечивающим как морфологическую, так и физиологическую информацию о распространенности и тяжести заболевания [48]. Этот метод исследования помогает также отдифференцировать склерозирующий холангит от изолированной обструкции общего желчного протока и первичного билиарного цирроза, являясь, таким образом, способом неинвазивной диагностики при невозможности проведения холангиографии.
248
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Сцинтиграфическим признаком склерозирующего холангита является наличие диффузных и локальных областей сегментарной обструкции с задержкой желчного клиренса (рис. 2.7.39).
Разлив желчи является результатом травмы живота или хирургического вмешательства на органах брюшной полости. В ряде случаев указанная патология может оказаться недиагностированной, особенно у пациентов, пребывающих в клинически стабильном состоянии. Ультразвуковые или рентгенологические симптомы накопления жидкости в околопеченоч-
A
Рис. 2.7.39. Гэпатобилисцинтиграмма больного склерозиру-ющим холангитом (стенозы в проксимальных отделах правого и левого печеночных протоков, стентирование дистальной части холедоха). А - на серии сцинтиграмм, полученных на 30, 40 и 50-й мин, визуализируются внепеченочные протоки в сочетании с более медленным выведением желчи из левой доли. Холедох расширен, но транзит РФП в кишечник не нарушен. Б - на сканах, полученных через 1, 2 и 3 ч после инъекции индикатора, наблюдается гетерогенное распределение РФП, обусловленное неравномерным клиренсом его из разных сегментов печени. Сохраняется более медленное выведение РФП из левой доли, тем не менее, общий желчный проток свободен, что свидетельствует об эффективности стен-та. В - сцинтиграммы, полученные через 2 ч. На правом изображении, полученном в сочетании с экранированием кишечника просвинцованной резиной, имеет место неравномерное распределение индикатора в печени, выступающий холедох и сегментарная дилатация билиарного тракта в левой доле. На левом скане (без экранирования) наблюдается почти полное вымывание РФП из печени и желчных протоков в кишечник [63]
ной области, обнаруженные спустя неделю или более после травмы живота, сигнализируют о возможном разливе желчи, которое может привести к биломе. В подобных случаях необходимо выполнение гепатоби-лисцинтиграфии.
Хирургический разрыв желчных протоков встречается в 0,1-0,2% случаев при открытой и в 1,6% -при лапароскопической холецистэктомии [57]. В этих случаях у пациентов на 2-9 день после операции появляются боли в животе, умеренный лейкоцитоз (12000-19000/мм3) и субфебрилитет. Несмотря на то, что KT и УЗИ имеют высокую чувствительность в выявлении патологического скопления жидкости в брюшной полости, специфичность их в диагностике разлива желчи невысока [57], то есть дифференциров-ка гематомы от абсцесса или биломы обычно затруднена. Гепатохолесцинтиграфия с производными HIDA в подобных случаях позволяет ратифицировать билиарную природу жидкости и с достаточной точностью определить её местоположение [20, 60].
