Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
Для стандартного исследования у взрослого человека оптимальной дозой РФП является 1,7-2,0 МБк на 1кг массы тела, внутривенно. Введение суммарной активности менее 80 МБк снижает достоверность счета и качество изображения желчных протоков, что следует учитывать при обследовании детей. Увеличение вводимой активности индикатора до 300 мБк и более не приводит к улучшению качества изображения, втом числе и при функциональной недостаточности гепатоцитов.
Запись производят в матрицу 64x64 в режиме 1 кадр/мин в течение 1,5 ч (в случаях, когда оцениваются только функция желчного пузыря и рефлюкс желчи, исследование начинают через 20 мин после инъекции РФП). В некоторых случаях предпочтительнее использовать матрицу 128x128, что позволяет более точно оценить размеры желчного пузыря и протоков. Однако качество изображения при этом может ухудшаться.
Стимуляция желчеоттока. Относительно необходимости использования желчегонного завтрака (или медикаментозных стимуляторов желчного пузыря) существует дее точки зрения.
Ряд исследователей полагают, что стимуляция опорожнения желчного пузыря через 60 мин после инъекции РФП необходима только в тех случаях, когда желчный пузырь и общий желчный проток заполняются, но отсутствует визуализация тонкого кишечника [54].
Согласно другому методическому подходу [6,29], провокация опорожнения желчных путей осуществляется во всех случаях при проведении гепатобилис-цинтиграфии, поскольку у голодного человека сфинктер Одди, как правило, сокращен. Лишь благодаря периодическому расслаблению папиллярной мышцы, синхронизированному с «голодной» перистальтикой кишечника, небольшие порции желчи поступают в кишечник. Оценка же проходимости желчных протоков и сократимости желчных путей возможна лишь при полностью расслабленном сфинктере Одди. В качестве завтрака рекомендуется использовать либо жидкую жирную пищу в объеме 200
238
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
мл (например, жирные сливки), либо два яичных желтка. В результате приема пищи активируется как гормональный (главным образом, холецис-токининовый) так и вегетативный компонент холе-кинетического акта (расслабление сфинктеров Одди и Люткенса и сокращение желчного пузыря). По этой причине дифференцировать виды нарушений функции сфинктерного аппарата (нейрогенная дисфункция или рецепторно-зависимая парадоксальная диски незия) с помощью пищевой стимуляции невозможно. Тем не менее, способ является простым и дешевым, легко переносится больными. Если перед исследователем не ставится задача тонкой диагностики дисфункций сфинктерного аппарата, этот вид стимуляции является наиболее рациональным.
Относительно времени стимуляции также нет единого мнения. Существует методический подход, согласно которому прием желчегонного завтрака должен осуществляться на 60-й мин исследования [6,29]. Согласно другой точке зрения, оптимальное время стимуляции - 30-я мин исследования. К этому времени у здорового человека РФП в достаточном количестве накапливается в желчном пузыре. Поздняя стимуляция (40, 60-я мин и более), вероятно, позволяет более точно оценить сократительную функцию желчного пузыря при его медленном заполнении, но делает невозможной оценку проходимости желчных путей и функции сфинктера Одди.
При наличии большого числа хирургических больных, которым предстоит холецистэктомия, допустимо пренебречь определением функции желчного пузыря (этот показатель не повлияет на лечебную тактику). В этом случае пациенты, не позднее, чем за 2 часа до исследования, должны позавтракать, обязательно с жирной пищей (масло и пр.). Тогда пищевая нагрузка во время исследования не проводится. Отдельной проблемой является обследование больных с острым холециститом. Как известно, прием пищи им противопоказан. Поэтому релаксация сфинктера Одди достигается одной таблетки нитроглицерина, принимаемой больным сублингвально. Следует предупредить пациента о побочных действиях и выяснить переносимость препарата пациентом.
Для окончательной диагностики типа дисфункции сфинктеров желчных путей (интерпретацию результатов исследования см. ниже)л<ожно вместо жел-чегоннного завтрака использовать внутривенное введение холецистокинина или его синтетических аналогов. Зарубежные исследователи используют также синкалид (Киневак, С-ко-нечный октапептид холецистокинина), который вводится внутривенно в дозе 0,02 мкг/кг в 20—30 мл физ. раствора медленно в течение 2-3 мин [54, 63]. В настоящее время эти препараты недоступны отечественному потребителю, так как не зарегистрированы в РФ в качестве лекарственных средств. Полноценной за-
меной холецистокинина является разработанный A.B. Каралкиным, Б.В. Болдиным и соавт. [5] способ быстрой инфузии растворов аминокислот. Струйное (в течение 2-3 минут) введение 80-100 мл одного из стандартных растворов («Нефрамин», «Ваминолакт», «Вамин-14») вызывает секрецию эндогенного холецистокинина и полноценный холе-кинетический акт - релаксацию билиарных сфинктеров и сокращение желчного пузыря. Принципиально важно, чтобы инфузионный раствор не содержал калия и глюкозы, которые ингибируют выброс эндогенного холецистокинина.
