Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
При анализе ЭКГ с признаками полной блокады левой ножки далеко не всегда удается установить тот или иной вариант (уровень) поражения. Электрокардиографические нюансы сводятся в основном к различиям в продолжительности комплекса QRS и и положении средней электрической оси QRS. Более выраженное уширепие комплекса QRS обычно соответствует повреждениям дистальных разветвлений левой пожкп.
Полная блокада левой ножки чаще сопровождается значительным отклонением электрической оси QRS влево (см. рис. 345). Такой сдвиг влево связывают с преобладающим поражением передневерхнего разветвления, преимущественно его дистальных отделов [51]. Этот электрокардиографический прнзпак обычно сочетается с клиническими проявлениями распространенного повреждения миокарда левого желудочка.
При полпой блокаде левой ножки с нормальным положением электрической осп QRS находили нарушения проводимости ие только в обеих главных ветвях левой ножки, по и в правой ножке. Наиболее выраженной оказалась функциональная недостаточность заднего разветвления — оно фактически не участвовало в распространении возбуждения. Нормальное направление электрической оси QRS можно было объяснить взаимной нейтрализацией во фронтальної! плоскости двух противоположных направленні! деполяризации — вправо вниз по правой пожке и влево вверх по передпеверхпему разветвлению левой ножки.
Таким образом, отклонение электрической оси (JRS влево при полной блокаде левой пожки указывает на дополнительно выраженную дистальпую блокаду ее передневерхнего разветвления, а нормальное положение электрической оси и «конкордантныи ‘ тип блокады левой ножки можно считать проявлением более выраженной блокады задненижиего раз-
ветвлепия.
Отклопение электрической оси QRS вправо встречается при полной блокаде левой ножки чрезвычайно редко (см. рис. 349). По-вндпмому. оно указывает
более вьіражсі
..пі;
И-----.. в
Олок«Х«воГГРкГРГГРафИ,‘ *«
ZZ.TY.. ‘”М “л“ * “»«»* части ветвнщегоя
ИОШ.Ж..СГО разв^еГя>іздГС,аЛЬ“>“ «""««» «• клинической иоіІ:і(п. В
- — ^ J-» -ж 11». II
ДосСает "****»»* желудочков
Д стигает при этом тон степени, которая хапаї.тнпп.,
для полной блокады левой пожки.
ри неполной блокаде левоіі ножки всегда изменяется направление деполярпзацпн межжелудочко-вои перегородки. Нарушения других фаз электрической активности выражены различно, поэтому морфологические признаки неполной блокады левой пожки многообразны. К ним относятся: I) отсутствие зубца q в отведениях I, V. - '>) зазубренность восходящего колена зубца R в отведениях V- ,; 3) увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях \ , -І) увеличение продолжительности
комплекса QRS до 0,10—0,11 с; 5) снижение сегмента ST и инверсия зубца Т в левых грудных отведениях. Постоянным является лишь первый признак, т. е. отсутствие зубца q в отведениях I и Любые другие признаки могут отсутствовать пли быть выраженными минимально.
Нередко при неполной блокаде левой ножки значительно увеличивается амплитуда комплекса QRS, что зависит от сближения во времени однонаправленных волн деполяризации в межжелудочковой перегородке и в стенке левого желудочка.
Увеличение амплитуды комплекса QRS вместе с некоторыми другими признаками имитирует картину гипертрофии левого желудочка (см. рис. 346).
Следует иметь в виду возможность • оистального» варианта неполной блокады левой ножки, вызываемого поражением «перегородочных» веточек перед-несреднпного разветвления левой ножки. Это единственная разновидность «дистальной* блокады, которая проявляется нарушениями не терминальной, а начальной части комплекса QRS. Признаки неполной блокады левой ножки выражены при этом варианте минимально и могут ограничиваться потерей зубца q в левых грудных отведениях (синдром -ненормальных начальных сил комплекса QRS').
Блокада иередневерхнего разветвления. Электрокардиографическая диагностика блокады передне-верхнего разветвления основывается на признаках отклонения влево и вверх средней оси QRS во фронтальной плоскости: увеличение R в отведениях а\ L И 1, углубление S в отведениях II. Ill, а\ F. уменьшение амплитуды отрицательного отклонения коми текса QRS в отведении aVR или появление в отве-чепни aVR терминального зубца г, уменьшение амплитуды зубца R в \'5 и V6 или появление (углубление) в этих отведениях терминального зубца о.
Отклонение средней оси QRS влево обычно достигает (или превышает) — 30\ но может лишь приближаться к ••тоіі границе. Еще более важным диагностическим признаком является отклонение ВЛіВі .. nnt.pv (lo —30° и более) электрической осп терминальны х 0,04 с комплекса QRS. При этом часто воз-
207
11 НУТРІЇ Ж ЕЛ >7Ю Ч КО П 111 Г. ІVI01 і л ды
пикает терминальная зазубренность R п отведениях aVL н у величе ппе промоин внутреннего отклонении н том /КО отведении. Все указанные выше признаки могут появляться при запаздывании возбуждения передневерхннх отделов левого желудочка всего ЛІШІІ» на 0.02 с. Поэтому продолжительность комплекса (JRS нередко остается в пределах 0,10 г. В других случаях наблюдается резкое увеличение продолжительности QRS (более 0,12 с).
