Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
Предсердные экстраспстолы. Точное определение источника экстраснстолпи в миокарде предсердий (направление и положение петли re-entry) затруднено. Экстраспстолы с инверсией зубцов Р в отведениях II, III. aVF лучше рассматривать как нижне-предсердные (см. рис. 115, 110, 118, 136). При регистрации в отведении К, особой формы зубца Р («щнт и меч», «купол и шпиль») можно диагностировать левопредсердные экстраспстолы (см. рис. 131). Длительность интервала P—R предсердиых экстра-систол определяется скоростью проведения преждевременного импульса по специализированным меж-узловым трактам и АВ-узлу (см. рис. 140, 142).
Характерным признаком предсердных и других суиравентрнкулярных экстраснстол является аберрация комплекса QRS, чаще в виде неполной блокады правой ножки (см. рис. 117, 12S, 131, 133, 135). В тех случаях, когда эктопический зубец Р сливается с предшествующим зубцом 7', возникают трудности н дифференциации аберрантных предсердных экстрасистол п желудочковых экстраснстол. Следует учитывать, что в 70% случаев суправентрикулярпые экстраспстолы имеют в отведении 17| комплекс QRS тина RSR'\ левожелудочковые экстраспстолы только и 13% приобретают подобную форму. В 44% случаев предсердных экстраснстол с неполной блокадой правой ножки начальная часть комплекса QRS (первые 0,(12 с) остается такой же, как в синусовых комплексах: при желудочковой экстрасистолип это наблюдается лишь в 4% случаев.
Па серии ЭКГ демонстрируются изменении функции (.А-у.іла, иногда наступающие под воздействием преждевременных предсердных разрядов (см. рис. 10', 118, 121, 135, 144). На рве. 14 был показан эф-феьт скрытого АВ-проведеннн блокированных предсердных экстраснстол.
пп 1, р>!и1ИТ0ЛМ 113 лв-«ШДи«епин (см. рис. 145—
' ) • отлично от предсердных и желудочковых •н« трасистол, преждевременные удары из ЛВ-соедп-
III пня не имеют прямых электрокардиографических
ЕКСТРАСИСТОЛІЇ П
признаков, поскольку на ЭКГ пе фиксируется момент возбуждения области АВ-соединенин.
I’lic. 145 иллюстрпруот это положение. На фоне синусового ритма зарегистрированы 3 экстраснстолы: первая слева может быть воспринята как левожелу-дочковая (QRS имеет вид блокады правой ножки), 'пТОрая — как нижпепредссрдная с полной антеград-IIoii блокадой (инвертированные зубцы Р и в отведениях II, Ш. aVF), третья напоминает правожелудочковую экстрасистолу (QRS в виде блокады левой ножки). Между тем при анализе электрограммы нуч-ка Гнса выясняется, что все три экстраснстолы имеют единый источник — общин ствол пучка Гнса. Различия между этими преждевременными импульсами определяются в основном условиями апте- и ретроградного проведения. Экстраснстолы из ствола пучка Гнса часто сопровождаются физиологическими блокадами проведения импульса к предсердиям и желудочкам (см. рнс. 149—152).
Еще более сложные проблемы возникают при распознавании скрытых экстраснстол АВ-соедипепия, т. е. полностью блокированных в апте- н ретроградном направлениях [46]. Не зарегистрированное па ЭКГ и Гис-электрограмме возбуждение вызывает состояние рефрактерпостн области АВ-соедипепия. В результате замедляется или блокируется проведение к- желудочкам очередного синусового импульса (удлинение интервала Р—R, ложные блокады типов 1 и II Mobitz, см. рнс. 146, 147), лпбо нарушается регулярность ритма АВ-соедипения. Если скрытые АВ-экстраспстолы повторяются, то ритм АВ-соедннепня становится неправильным, имитируя фибрилляцию предсердий (отсутствие зубцов Р, нерегулярный ритм с узкими комплексами QRS).
Желудочковые экстраспстолы (см. рпс. 155—186). Представляется целесообразным выделение следующих типов желудочковых экстраснстол:
1. Монофокуспые, мономорфпые экстраснстолы с устойчивыми интервалами сцеплепня. У одних больных эти интервалы строго фиксированы и не зависят от продолжительности предшествующего цикла (см. рнс. 155). У других больных интервалы сцепления несколько варьируют (см. рнс. 169). По нашим совместным с Л. ІЗ. Потаповой наблюдениям [16], пределы колебаний интервалов сцепления мо-иофокусных экстраснстол обьтчпо не превышают
0,06-0,OS с.
Появление монофокусных экстраснстол такого типа, особенно в форме бигеминип, нередко бывает связано с брадикардией, в частности, с синусовой браднкардией («закон бпгемнипн»), — см. рнс. 166, 175. В доброкачественных случаях эта бнгемнния исчезает после легкой физической нагрузки.
2. Мопофокуспые, полиморфные экстраснстолы с устойчивыми интервалами сцеплепня (см. рис. 161), в том числе бпгемппия, характерны для днгнталнс-ной интоксикации [9, 16, 149].
3. Бнфокусные экстраснстолы (право- и левоже-лудочковые; базальные и верхушечные; из передней и задней ветвей левой иожкп; из правой пожкн и одной из ветвей левой ножки). Они могут регистрироваться разрозненно или нарами; в последнем слу-
Z. «о, ,,,^мтают ,№„>ры (с„.
Некоторые диагностические затруднения мот возникать при регистрации поздних желудочковых экстраснстол на фоне блокады ножкн пупка Гиса Если такая экстраспстола формируется п разветвле-инях блокированной ножкн и по времени приходится на начало сегмента P-R очередного синусового комплекса, то она одномоментно ликвидирует асинхронном возбуждения желудочков. Регистрируемый после зубца 1} экстрасистолнческлй комплекс QRS приобретает более правильный или нормальный суп-равептрнкулярпый вид. Это воспринимается как исчезновение блокады ножки, а при желудочковой би-гемнинн— как альтернирование блокады пожкн.
