Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
Отсутствие при соответствующих условиях автоматической активности этой области или чрезмерное удлинение интервалов выскальзывания выходящих отсюда импульсов указывают па депрессию автоматизма расположенных здесь центров. Такое состояние мы называем «синдромом слабости центров АВ-со-единения•>. И подобных случаях замещающую роль па себя берут желудочковые (идиовентрпкулярные) центры автоматизма (см. рис. 41).
Три и больше подряд идущих выскальзывающих удара, разделенных равными интервалами, формируют медленный выскальзывающий (замещающий) ритм (см. рис. 44, 48, 50, 51, 53, 55).
Форма выскальзывающих комплексов. Об источнике предсердных выскальзывающих комплексов часто судят на основании векторного анализа зубцов Р. Регистрация виутрисердечных потенциалов, однако, показывает, что такой подход не отличается точпо-стыо: форма н полярность зубцов Р, а также продолжительность интервалов Р—В зависят ие только от локализации предсердных водителей ритма, по не в меньшей степени от особенностей проведения импульса но межузловым и межиредсердным специализированным трактам.
Из литературы ио электрокардиографии постепенно исчезают такие понятия, как ритм коронарного « пн уса, коронарный нодальный ритм и т. д. Что касается левойрсдсерднигп ритма, то ятот термин можно, по-видимому, сохранить для тех случаен, когда в отведении I | регистрируется особая форма зубца Р («щит И Меч», «купол и шпиль», см. рис. 43).
І ! А РУШ I .И И В A DTOM AT ИЗМ \
Дли выскальзывающих ритмов (комплексов) с инвертированными в отведошш II. III. aVF зубцами Р, расположенными впереди комплексов QRS, наиболее подходящим является термин нижнепредсердные ритмы (комплексы)»—см. рис. ы. Правда, в части из этих случаев импульс формируется не в предсердиях, а в листал і.пых участках ЛВ-соодипення: возбуждение Желудочков запаздывает, поскольку имеется неполная аитеградпая блокада (см. рнс. 56).
Форма QRS выскальзывающих предсердных п АВ-Vдаров обычно супраиептрикулярпая, Однако встречаются исключения: а) если выскальзывающий ко.чн-
удары из АВ-соедииеиия или из системы Гиса — Пуркинье имеют интервалы выскальаывапия пт 600 до 1000 мс, что соответствует уровню автоматизма от 100 до 60 импульсов в 1 мни (см. рис. 37—40, 08, М9). В нескольких случаях нам удалось зарегистрировать «повторный желудочковый ответ» (repetitive ventricular response — RVR), т. e. появление вслед за желудочковой экстриснстолой выскальзывающего ндиовентрикуляриого комплекса с укороченным интервалом выскальзывания (см. рис. 39).
Три и более следующих друг за другом быстрых выскальзывающих удара формируют ускоренный вы-
Т А Г. Л И II A I
Автоматизм подчиненных водителей ритма: длительность физиологических интервалов выскальзывании
Пллиашн’ нмиулі.соїі Цічітри литоматилми Длитель Частота
или ритмом ность интер- ритма
нплоь II 1 MIIII
пыеклльлы-
ІІЛИИП. мс
Иерхпе- и средпепредсердные Соответствующие участки 1000--- 920 •о
прапого и левого предсердии ‘^3
s
Ивжнспредсердныо Нижние отделы правого и 1330---1000 45---60
левого предсердии, прилега
ющие к АВ-узлу
АВ-сооднноиин с одновремен Дистальная треть АВ-узла 1500---1200 40---50
ным возбужденном предсердии (N---Н-зоиа)
и желудочков
ЛВ-соедииеиия с предшеству- Общий ствол пучка Гиса 1700-1200 35-50
ЮІЦІІМ возбуждением желудоч
ков (ритм пучка Гиса)
Высокий идиовоитрикуляр- Специализированные клет 1700---1330 35---45
яый ки и можжелудочкоиои пере
городке, несколько дисталь
ное общего ствола
Ндповентрпкулирпып ритм Ножки пучка Гиса, их пот 2400---1500 25---40
аи, клетки Пуркинье
леке следует за очень длинной паузой, то аберрация QRS может быть связана с функциональной блокадой, зависящей от удлинения рефрактерного периода в системо Гнса — Пуркинье (чаще блокада правой ножки); б) во время брадикардни замедленное проведение по од пой пз ножек пучка Гиса может также быть следствием ускоренной спонтанной диастолической деполяризации п значительного уменьшения мембранного потенциала («блокада фазы 4 ПД»).
