Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
Гигл—Нуріаіпьв и поэтому олокируется (рис. ioj.
Тип М Gap: проведение реализуется при определенном соотношении рефрантерности в двух участии системы Гнса—Пуркинье. Ранняя 'Ч'ОДСордпая ^кс:-
рііспстола проводится к желудочкам потому, что она задерживается в проксимальном отрезке системы I и ся — Пуркинье и поступает в ее дпетальнып отрезок к momohtv окопчашія и нем рофрактериостн. Ьолее поздняя предссрдпая экстраспстола быстрее преодолевает вышедшую из рефрактерностн проксимальною зо ну, по блокируется в дистальной зоне, где еще не
восстановилась возбудимость.
і. «Супериормалыюсты* и фаза 5 ПД. N некоторых- больных с фиксированными одно- млн двухнуч-ковымп внутрнжелудочковымн блокадами внезапно, ни время уреження синусового ритма, возникает полная поперечная АВ-блокада. При учащении синусового ритма или после экстраспстолы (предсердной или желудочковой) эта блокада исчезает, что обычно воспринимается как супернормалыюе проведение. М действительности же укорочение сердечного цикла способствует восстановлению ЛВ-нроводи.мостп благодаря тому, что оно предотвращает резкое падение мембранного потенциала покоя.
Б. < Суиернормальпость» при внутри желудочковом проведении. I. Предсердная экстраспстола проводится к желудочкам с блокадой правой ножки пучка Гнса. Между тем более ранняя предсердная экст-раснстоли имеет нормальный комплекс QRS. На Гпс-¦лектрограмме можно видеть, что вторая экстрасистола задерживается в АВ-узле и попадает в правую ножку уже после выхода ее нз состояния рефрактер-постн (аналогично типу I Gap при АВ-проведенин).
2. Комплекс QRS первой предсердной экстраси-столы имеет вид, характерны!! для сочетания блокады правой ножки и блокады иередневерхней ветви левой ножки (угол 2 = _60°); во второй, более ранней предсердной экстрасистоле сохраняется блокада правой ножки, но угол а = —30°; наконец, в третьей, самой ранней предсердной экстрасистоле комплекс (JRS нормален. При анализе электрограмм пучка Гига выясняется, что медленное движение импульса в проксимальном отрезке системы Гиса —Пуркинье способствует более быстрому распространению импульса и дастальном отрезке этой системы, восстановившем свою возбудимость.
«Супер,шрмальное, внутршкелудочковое про-
кппггни Г Ли1'ТС" 1111 фопе зависящей от брадп-ьардии блокады левой ножки. На ЭКГ зарегистрированы повторяющиеся АВ-пернодикп Венкебаха 4 • 3
внГппт!' •Пе|ИиД,1К0 П1,1’"ый комплекс QRS имеет комплекса*узгие'а«іт Л"1и" П0'ККИ' ос*«льиыс дна
sses»?»
Да левой ножки обусловлена
18
-глинной паузой, вс время которой за счет спонтанной диастолической деполяризации заметно уменьшается мембранный потенциал поврежденной левой поиски (полная блокада левой ножки «фазы 4 ПД»).
___ «ъ •% .« к / % / » II I t і t I « ( . »•<-«¦...
11 осле BOH 110/U
Hbiii потенциал не успевает сколько-нибудь сущест-
ненно ПОНИЗИТЬСЯ
Мы привели многочисленные примеры ЛОЖНОЙ су-пернормалыюсти проведении, ИХ ЧИСЛО МОЖНО было
бы увеличить. В частности, такой феномен, как Gap, обнаруживается па всех уровнях АВ-проводящей системы: предсердном, узловом, стволовом и желудочковом. как при антеградпом, так и при ретроградном проведении. Очевидно, что сверх нормальное проведение могут имитировать самые различные механизмы.
Однонаправленные (односторонние) блокады, reentry п круговое движение импульса. Выдвинутая еще в начале XX вока гипотеза о круговом движении импульса в наше время получила полное признание [50, 108]. Возможность образования «круговой волны» доказана теперь не только для сравнительно больших участков миокарда (предсердия, АВ-соедине-ние), но и для его малых геометрических отрезков (волокна Пуркинье). Имеется немало оснований утверждать, что с этим механизмом связаны такие сложные нарушения ритма, как фибрилляция, трепетание предсердии и желудочков, экстраснстолня, рецнпрок-пые комплексы п многие разновидности пароксизмальной тахикардии.
Re-entry возникает при сочетании определенных условий: 1) существовании двух каналов проведении и односторонней блокады одного из них; 2) наличии потенциально замкнутой петли движения импульса; 3) общем замедлении скорости раси ростра-пении импульса, так что ни в одной точке петли волна возбуждения не встречается с зоной рефрактериостп. Очевидно, что первопричиной механизма ге-епігу и связанных с ним аритмий являются многообразные нарушения проводимости.
Классическая схема re-entry в разветвленных волокнах Пуркинье приведена на рис. 10. Пришедшая волна возбуждения медленно продвигается по веточке А, но ие попадает в веточку Б, где имеется участок односторонней антеградной блокады. Медленно движущийся импульс вызывает деполяризацию всего мышечного сегмента с образованием ПДь Затем он проникает ретроградно в веточку Б, возбуждая ее на всем протяжении. К этому моменту исчезает рефрак-терность веточки А, в которую импульс входит повторно. Начинается второй круг с преждевременным возбуждением мышечного сегмента (ПДо).
