Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм) - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
Характерным признаком предеердпых н других суиравептрпкулнрпых ;>кетраепетол является аберрация комплекса QRS* чаще в виде неполной блокады правой поиски (см. рис. 117, 12S1 131, 133, 135). В Ti1X случаях, когда :>ктопііческпп :іубец P слипа-ется с предшествующим лубцом 7\ возникают трудности н дифференциации аберрантных предсердиых лкетраенгтол и желудочковых лкетраспетол. Следует учитывать, что в 70% случаев суправентрпкулярпше аь'страенс.толы имеют в отведении Ki комплекс QRS типа RSR'; лсяожслудочкоиые лкстраепстплы только в 15% приобретают подобную форму. 1Ї 44% случаев пр'-дсердных акстраспстол с неполной блокадой пряной ножки начальная часть комплекса QRS (первые 0,02 с) остается такой же, как в синусовых комплексах: при желудочковой акстраспстолпп ато наблюдается лишь в 4% случаев.
Па серии ЭКГ демонстрируются плмепенпя функции (.Л-уа.та, иногда наступающие под воздействием "реждерремепных предсердиых райрадо» (см. рис. 116, 118, 121, 135, Wi)9 На рис. 14 Пыл покалан аффект скрытого ЛВ-проведопия блокированных предсердиых льттраспсто.т.
Экстрасиетолы па АВч-осдинения (см. рнс. 145-ь™). В отличие от предсердиых и желудочкопых пкетрасистол, пре;кд,чіременпьіе удары па ЛВ-соедп-"еппя ни HMi-HiT првмых алектрока|»дпографических
лкстрлг.нг/гплпн
признаков, поскольку па ЭКГ по фиксируется момент возбуждения области АВ-соедпненпн.
Рис. 145 иллюстрирует это положение. На фоне синусового ритма ла регистрированы 3 окстрнсистолы: nL.pniui слепа может быть воспринята как лоножелу-цочковнн (QHS имеет вид блокады правой ножкп), иторан — німе ппжпепредсорднал с полной аитеград-noii блокадой (инвертированные зубцы /' п в отведениях II, HI» aVF), третья напоминает правожелу-дочковую окстраснстолу {QRS в виде блокады левой ножки). Между тем при анализе электрограммы пучка Гига выясняется, что все три экстраенстолы имеют единый источник — общин ствол пучка Гнса. Различил между этими преждевременными импульсами определяются в осповпом условиями апте- и ретроградного проведения. Экстраенстолы из ствола пучка Гпса часто сопровождаются физиологическими блокадами приведения импульса к предсердиям пже-лудичкам (см. рис. 149—152).
Еще более сложные проблемы возникают прп распознавании скрытых экстраенстол А13~еоеднпепня, т. е. полностью блокированных в ацте- и ретроград-пом направлениях [46]. Не зарегистрированное па ЭКГ и Гпс-электрограмме возбуждение вызывает состояние рефрактерности области АВ-сосдштепня. В результате замедляется нлн блокируется проведение к желудочкам очередного синусового импульса (удлинение интервала P—R, ложпые блокады тішов I п II Mobitz, см. рис. 146, 147), либо нарушается регулярность ритма АВ-соедпнення. Если скрытые AB-экстраенстолы повторяются, то рптм АВ-соодппепия становится неправильным, имитируя фибрилляцию предсердии (отсутствие зубцов P1 нерегулярный ритм с узкими комплексами QRS),
Желудочковые экстраспстолы (см. рис. 155—186). Представляется целесообразным выделение следующих типов желудочковых экстраенстол:
1. Мопофокусные, мопоморфпые экстраенстолы с устойчивыми интервалами сцепления. У одних больных эти интервалы строго фиксированы п не зависят от продолжительности предшествующего цикла (см- рис. 155). У других больных интервалы сцепления несколько варьируют (см. рис. 169). По нашим совместным с Л. В. Потаповой наблюдениям [16], пределы колебаний интервалов сцепления мо-пофок vcHbix экстраенстол обычно но превышают 0,06-0,08 с.
Появление мопофокуспых экстраенстол такого типа, особенно в форме ипгемпнпи, нередко бывает связано с праднкардией, в частности, с синусовой брадпкардней («закон онгомпнинл). — см. рис. 166, 175, В доброкачественных случаях эта бнгемнштя исчезает после легкой физической нагрузки.
2. Моиофокуспые, полиморфные экстраенстолы с устойчивыми интервалами сцепления (см. рис. 16I)1 в том числе бигемппня, характерны для дпгиталис-пон интоксикации [9, 16, 149].
3. Бифокусные экстраенстолы (право- и лсвоже-лудочковые; базальиые и верхушечные; из передней и задней ветвей левой иоиа;н; из правой нпжкн и
ОДНОЙ ИЗ ВЄТВЄІІ Лі'ВОН НОЖКіїЬ ПНИ МОГуТ рРГИСТрП
роватьел разрозненно или парами; в последнем слу-
4. Иодпфокугные (полнтопные) чаще встречаются при иаруїш-іпші
Il КІ1СЛііТ1Ісі-Ни'ЛНЧНіН-0 pilliiiiiiH-riiH
н -і- Jb) - см. рис. 171,:173, 4IW1 .Ї70 Неї
зьттраенстолы 'зектролнтнпгп
(і ВТІОІІіІЛИгянн
некоторые диагностические затруднения могут возникать при регистрации шшшіі'желу.^2х экстраенстол на фоне блокады і.ожки ііучіш Г,™ Ьслн такая зкетраспетола формируется в разветвіе-иинх илокпропанногі ножки п но времени приходится на начало сегмента P-R очередного синусового комплекса, то она одномоментно ликвидирует апш-хронпзм возбуждения желудочков. Регистрируемый после зубца P экстраснстолнческнй комплекс QRS приобретает более правильный пли нормальный суп-равентрикулнрный вид. Это воспринимается Как ПС-ЧеЗНПНеННе ОЛОКНДЫ ПОЖКН, а При ЖелудОЧКОВОЙ OH-
гемпкнн —как альтернирование блокады кожкн.
Вопросы топической диагностики желудочковых экстрасистол все еще не решены. H векторном исследовании М. Klein, С. ЫНнкт, D. Clark [\Щ показали, что в сердце человека прп раздражении различных участков эпикарда экстраенстолы имеют следующие особенности:
