Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
При истинном аутоиммунном процессе патогенетическое действие антифосфолипидных антител реализуется через развитие хронической формы ДВС синдрома. Существует множество теорий, объясняющих роль АФА в развитии коагулопатии.
Доказано, что ВА in vitro подавляет активность белков С и S, а также тромбомодуллина, который является кофактором эндотелия. Активированный белок С обладает высокой антикоагу-лянтной активностью, вызывая деградацию факторов Va и УШа в присутствии фосфолипидов и белка S. Недостаточность белков С и S приводит к развитию тромбозов, особенно в системе микроциркуляции
L.O. Carreras и J.G. Vermylen (1982) показали, что ВА in vitro, культивируемыми эндотелиальными клетками и мио-метрием, подавляют синтез простациклина. Дефицит простаци-клина, обладающего мощным сосудорасширяющим и антиаг-регатным действием, также может являться одной из причин коагулопатии.
Учитывая осложненное течение беременности, послеродового периода, увеличение риска антенатальных и перинатальных потерь у женщин, страдающих АФС, чрезвычайно важной представляется проблема обследования данного контингента больных вне беременности, своевременная диагностика и коррекция гемостазиологических, метаболических и иммунных нарушений, динамический контроль на протяжении всей беременности и послеродового периода.
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
125
В случаях выявления ВА вне беременности и при наличии в анамнезе потерь плода, тромбозов и других клинических проявлений АФС считается целесообразным назначение глюкокор-тикоидной терапии. Наиболее эффективно назначение преднизо-лона уже во И фазе предполагаемого фертильного цикла в начальной дозе 5 мг. Доза преднизолона или метипреда должна быть адекватной, то есть подавлять аутоиммунные реакции. Если доза в 5 мг недостаточна, то она увеличивается на 2,5 мг до исчезновения ВА, но не более 10—15 мг.
Стероидная терапия должна быть длительной на протяжении всей беременности и 10—15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой. Особое внимание уделяется коррекции гемостазиологических нарушений. При гиперфункции тромбоцитов назначаются антиагреганты — курангил 75—150 мг в сут. за 1 ч до еды, трентал 300—600 мг или теоникол 0,015 мг 3 раза в день во время еды. Контроль гемостазиологических показателей целесообразно осуществлять 1 раз в 2 недели, при необходимости — ежедневно.
В случаях когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с гиперкоагуляцией в плазменном звене и появлением маркеров внутрисосудистого свертывания (ПДФ, РКМФ, комплекс тромбин-антитромбин III), а также снижением антитромбина III и протеина С патогенетически обосновано раннее применение малых доз гепарина (15000 ЕД в сутки подкожно). Возможно применение малых доз гепарина — 10000 ЕД в сутки в/в капельно на 400 мл реополиглюкина.
Длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений.
Назначение гепарина позволяет стабилизировать параметры хронометрической коагуляции, вызвать лизис фибриновых сгустков, предотвратить инфаркты в плацентарной ткани, улучшить фетоплацентарный кровоток и предупреждает развитие тромбоэмболических нарушений у беременной.
Возможно также назначение малых доз аспирина 100 мг в сутки.
Несмотря на выраженный положительный эффект гепаринотерапии, у ряда пациенток отмечается толерантность к препарату, а в некоторых случаях аллергическая реакция в виде покраснения, отека, зуда в местах инъекций.
В связи с этим приобретает особую актуальность использование эфферентных методов терапии, в частности плазмафереза.
126
Глава 8
Плазмаферез может быть использован как в качестве подготовки к беременности, так и во время беременности. Применение данного метода позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить гиперкоагуляцию, уменьшить дозу кортикостероидных препаратов и гепарина, что особенно важно при плохой их переносимости.
Под действием плазмафереза происходит деблокирование естественных систем детоксикации, изменение направленности иммунного ответа и повышается чувствительность к медикаментозным веществам. Плазмаферез можно проводить в дискретном или непрерывном режиме с использованием в качестве плазмозамещающих растворов кристаллоидных, коллоидных и белковых препаратов.
Процедуру целесообразно повторить 3 раза с интервалами в 2 дня. Объем удаляемой плазмы за 1 сеанс составляет 30% объема циркулирующей плазмы (600—900 мл).
Для профилактики тромбообразования в/в вводится гепарин в дозе 5—10 тысяч ед. Соотношение объема удаляемой плазмы к объему плазмозамещающих растворов должно быть вне беременности 1:1,2, во время беременности 1:2.
Необходимость повторения курса процедур определяется индивидуально в зависимости от клинических и лабораторных данных.
По нашим данным, после сеансов плазмафереза происходит улучшение гемостазиологических показателей — нормализация параметров в плазменном и тромбоцитарном звене, снижение уровня АФА в циркулирующей крови, нормализация биохимических показателей, в том числе кислотно-основного состояния, транспорта кислорода, восстановление активности иммуношмпетентных клеток
