Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
Обобщая накопленные данные, G.R.VHughes и соавт. в 1986 г. впервые высказали мнение о существовании особого синдрома,
122
Глава 8
в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции к широко распространенным фосфолшшдным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия сосудов, клеток нервной ткани.
Этот синдром, впервые описанный в рамках СКВ, был вначале назван «антикардиолипиновым» синдромом.
В дальнейшем было доказано первостепенное значение гетерогенной группы антител к фосфолипидам в развитии нарушений системы гемостаза и других клинических проявлений, в связи с чем те же авторы предложили более общее определение «антифосфолипидный синдром» (АФС). Позже оказалось, что различные признаки синдрома могут развиваться не только при СКВ, но и при отсутствии достоверных клинических и лабораторных признаков этого заболевания. В настоящее время АФС изучается учеными различных медицинских специальностей: невропатологами, акушерами, кардиологами, сосудистыми хирургами, ревматологами.
В последние годы разработаны и стандартизированы чувствительные и специфичные радиоиммунологический и иммуноферментный методы определения антител к «чистым» фосф о липидным антигенам, что позволило провести широкие исследования распространенности антител при различных заболеваниях человека.
В настоящее время считается общепризнанным, что антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную группу антител, различающихся по иммунохимической специфичности. Это в первую очередь связано с существованием нескольких классов мембранных фосфолипидов, различных по структуре и иммуногенноста
Антитела, содержащиеся в сыворотке больных, реагируют с различными фосфолипидными антигенами: фосфатидилхоли-ном, фосфатидилэтаноламином, фосфатидилсерином, фосфати-дилинозитолом.
Данная группа антител, называемая «волчаночный антикоагулянт» (ВА), удлиняет in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, воздействуя на Са++ зависимое связывание протромбина и фактора Ха, Va в процессе сборки протромби-нактиваторного комплекса (протромбиназы).
В отдельную группу выделены антитела к кардиолипину, присутствующему на внутренней мембране митохондрий. Анти-кардиолипиновые антитела (AKJT) определяются иммунологи-
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ_________123
ческими тестами на основе кардиолипина. АКЛ и ВА обладают не одинаковой иммунологической активностью. Можно полагать, что антикардиолипиновые антитела являются чувствительным, но в отличие от ВА не специфичным серологическим маркером АФС, так как встречаемость АКЛ при различных заболеваниях значительно выше, чем частота развития АФС. Однако выявление АКЛ может иметь и прогностическое значение, указывая на возможность развития АФС.
Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о возможных перекрестных реакциях антител к фосфолипидам с другими аутоантигенами, в частности с ДНК, Fc фрагментом IgG, мембраной тромбоцитов, эндотелия сосудов, эритроцитов.
Аутоантитела к фосфолипидам могут образовываться под влиянием эндогенных и экзогенных стимулов.
Антителообразование под действием экзогенных стимулов (наиболее часто инфекционных агентов) носит преходящий характер, не вызывает тромбоэмболических нарушений и не требует терапии. При повторном исследовании через 6—8 недель ВА в венозной крови не выявляется.
Антитела, образующиеся под воздействием эндогенных стимулов, связаны с нарушением эндотелиального гемостаза, их концентрация в сыворотке высокая, персистирующая, присутствует патогенетическая связь с АФС.
В клинической практике для определения антител к фосфолипидам используют несколько взаимодополняющих подходов. Для выявления ВА наиболее распространены функциональные тесты, основанные на подавлении in vitro сывороткой больных фосфолипидзависимых коагуляционных реакций. Определение АКЛ производится радиоиммунологическим или иммунофер-ментным методом.
Однако с клинической точки зрения для диагностики анти-фосфолипидного синдрома важной представляется комплексная оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных, что позволяет правильно оценить риск осложнений и своевременно назначить необходимую терапию. Для классического сим-птомокомплекса АФС характерно:
— выявление ВА в венозной крови;
— наличие в анамнезе у женщины в молодом возрасте до 45 лет венозных или артериальных тромбозов, в частности инфарктов, инсультов, преходящих нарушений мозгового кров о-
124
Глава 8
обращения, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза сосудов сетчатки;
— тромбоцитопения, которая может проявляться клинически или быть бессимптомной;
— наличие в анамнезе потерь плода на разных сроках беременности.
Частота встречаемости АФС среди пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет 27—42%. В популяции по данным американских авторов частота АФС составляет 5%.
Различают первичный АФС и вторичный при наличии какого-либо системного аутоиммунного заболевания. Предположить развитие АФС можно при наличии привычного невынашивания беременности неясного генеза, аутоиммунных заболеваний, при раннем развитии гестоза, гипотрофии плода в течение предыдущих беременностей, тромбоцитопении неясной этиологии, ложноположительных реакциях Вассермана.
