Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
С целью профилактики развития сенсибилизации иммуноглобулин анти-резус следует вводить женщинам с резус-отрицательной кровью после самопроизвольного или искусственного пре-
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 117
рывания беременности, которые также могут явиться причиной образования изоангител.
С внедрением препарата анти-резус гамма-глобулин в клиническую практику значительно сократилось число случаев возникновения резус-сенсибилизации у женщин после родов, самопроизвольных и искусственных абортов. Однако остаются случаи сенсибилизации, связанные с врачебными ошибками при переливаниях крови, а также случаи развития сенсибилизации в процессе самой беременности.
Для уменьшения действия антител на плод в процессе беременности предлагается целый ряд методов специфического и неспецифического лечения. С этой целью разными авторами были использованы без успеха сенсибилизация женского организма дифтерийными и тифозными вакцинами, трансфузиями цигратной крови, несовместимой по системе АВО, фруглюмином и даже кровью мужа. Авторы рассчитывали на то, что более сильные антигены подавят образование резус-антител. Т. Г. Соловьева (1956), З.Ф. Васильева (1972) пытались проводить лечение таких женщин частичными заменными переливаниями крови. Применялись: печеночная диета, лечение кислородом, растворами новокаина. О. А. Шуваева с соавторами (1969) предложила изосенси-билизированным беременным вводить большие дозы иммуноглобулина. Авторы полагали, что близкие к суточной потребности дозы будут тормозить образование резус-антител в организме.
В НЦ АГиП РАМН с 1970 года применяется метод пересадки кожного лоскута мужа женщинам с изосенсибилизацией. JI.C. Персианинов, В.М. Сидельникова (1973) рассматривали плод как гомотрансплантат по отношению к материнскому организму Пересаженный лоскут, по мнению авторов, с одной стороны, мог играть роль отвлекающего иммунологического фактора, с другой — с большей долей вероятности, фиксируя гуморальные антитела на своих антигенах той же специфичности, воспроизводит феномен «иммунологического усиления».
Одновременно с пересадкой кожного лоскута мужа все изосенсибилизированные беременные получают неспецифическую десенсибилизирующую терапию: 40% раствор глюкозы по 20 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 4 мл, 50 мг кокар-боксилазы, все препараты вводились в/в; метионин 0,5 г, рутин 0,02 г, глюконат кальция 0,5 г три раза в сутки (для улучшения функции печени и снижения проницаемости сосудов), оксиге-нация, антианемическая терапия, димедрол или диазолин на ночь.
118
Глава 7
В последние годы значительно расширились методы обследования беременных. Применение эндокринологических, гемостази-ологических, вирусологических и других методов исследования позволило выявить и с успехом коррелировать различные нарушения в материнском организме, осложняющие беременность.
Важным моментом при обследовании изосенсибилизирован-ных беременных является выявление у них вирусной инфекции или активного вирусоносительства, что значительно отягощает исход беременности для плода. Лечение их во время беременности «иммуноглобулином человека для внутривенного введения» (доза рассчитывается по мере тяжести страдания) позволило значительно улучшить исходы беременности для плода у изосенсибилизированных женщин. Лечение проводится 2—3 раза за беременность при сроках 13—32 недели, в среднем по две дозы препарата через день в/в капельно, на курс 3 капельницы.
В последние годы все большее внимание клиницистов привлекают немедикаментозные методы гравитационной хирургии крови: плазмаферез, плазмосорбция, гемосорбция и другие методы во всех сферах медицины, в том числе и в акушерстве и гинекологии.
Ряд авторов сообщает о возможности проведения гемосорбции и плазмафереза (1, 71) для лечения иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного. После этого значительно снижается тигр антител, улучшается общее состояние беременных, функции печени и почек. Авторы рекомендуют начинать лечение как можно раньше, если у женщин наблюдается высокий титр изоантител и у плода имеются признаки гемолитической болезни по данным ультразвукового исследования.
Среди различных методов экстракорпорального очищения крови плазмаферез занимает особое место, благодаря своей простоте выполнения, меньшей травматичности при высокой степени терапевтической эффективности. Плазмаферез у беременных с иммуноконфликтной беременностью проводится под строгим контролем титра изоантител. Курс терапии плазмафе-резом проводится, как правило, с 1-го триместра беременности. Методом выбора является прерывистый плазмаферез. Основными моментами прерывистого плазмафереза являются: поэтапная эксфузия крови у пациентки, разделение ее на плазму и эритроцитарную массу при помощи центрифугирования, извлечение плазмы и реинфузия аутоэритроцитов пациентке. По
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 119
окончании аутотрансфузии эритроцитов описанный цикл повторяется (отсюда название — «прерывистый плазмаферез»). Количество циклов (обычно 2—3) зависит от общего объема экс-фузии плазмы, который в среднем составляет 600—800 мл. Во время центрифугирования крови и после него пациентке проводится плазмозамегцение коллоидными, кристаллоидными и белковыми препаратами в соотношении 1,2:1. Курс лечения составляют 2—3 сеанса плазмафереза, которые проводятся с интервалом 2—3 дня.
