Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее часто изосерологический конфликт развивается к изоантигену D системы Резус (у одной из 10—25 женщин с резус-отрицательной кровью), при этом нередко возможна сочетанная сенсибилизация анти-С , а также к антигенам А и В системы АВО (у одной на 200—256 женщин), реже по другим изоантигенным факторам крови системы Резус и других изо-серологических систем.
Отмечена определенная зависимость частоты возникновения сенсибилизации и степени тяжести проявления гемолитической болезни новорожденных от сочетания групп крови родителей, их эригроцитарного генотипа, величины титра изоиммунных антител крови матери. С увеличением титра изоашител чаще наблюдаются более тяжелые исходы беременности для плода. Появление изоантител в организме отмечается реже при несовместимых группах крови супругов по системе АВО. Наличие изоантител у отдельных беременных и увеличение их титров в процессе беременности может наблюдаться и при резус-отрица-тельной принадлежности плода. Этот феномен носит название «следовой реакции» и обусловлен предыдущими беременностями или перенесенными в прошлом переливаниями крови. При совместимой крови матери и плода независимо от величины титра изоантител и характера изменения его в течение беременности вредное воздействие изоантител на плод отсутствует.
Клинические проявления иммунологического конфликта между матерью и плодом у новорожденного разнообразны. Выделяют три наиболее характерные формы проявления гемолитической болезни:
— гемолитическая анемия без желтухи и водянки (анемическая форма);
— гемолитическая анемия с желтухой (желтушная форма);
— гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (универсальный отек).
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 113
Патогенез изосерологического конфликта изучен сравнительно хорошо и представляется следующим образом: изоантигены плода, практически всегда не совместимого с матерью, через плаценту попадают в кровоток матери и сенсибилизируют ее организм, что проявляется в образовании у нее специфических изоантител. По данным Levine с соавт. (1941), для изосенсибилизации матери достаточно перехода 0,067 мл плодовой крови. Материнские изоантитела, в свою очередь, проникают в кровоток плода, где связываются с его эритроцитами, содержащими специфический антиген, и вызывают разрушение плодовых эритроцитов, что приводит впоследствии к развитию анемии. Продукты распада эритроцитов частично выводятся из организма плода в материнский кровоток, частично накапливаются в организме плода в виде непрямого билирубина. Появление и нарастание прямого билирубина связано с тем, что на определенном этапе печень становится неспособной переводить непрямой билирубин в прямой, и он перестает выводиться почками. Нарушение функции печени ведет к гемодинамическим расстройствам и развитию универсального отека у плода.
Степень тяжести проявления иммуноконфликга между матерью и плодом зависит от ряда факторов:
— времени начала воздействия изоантител матери на плод;
— величины титра изоантител и их агрессивности;
— выраженности защитных свойств околоплодных вод, плодных оболочек;
— степени проницаемости плаценты;
— иммунного статуса самой матери.
Нельзя не отметить, что исход беременности для плода очень во многом зависит от правильной диагностики иммуноконфликта между матерью и плодом, своевременного проведения терапевтических мероприятий беременным и новорожденному.
Диагностику иммуноконфликта у беременных следует начинать с тщательного сбора анамнестических данных. Особое внимание уделяется акушерскому анамнезу, наличию в прошлом переливаний крови, осложнениям, связанным с ними, сведениям о характере и переносимости профилактических прививок.
Наличие в прошлом переливаний крови, самопроизвольных и искусственных абортов, мертворождений и рождений детей с гемолитической болезнью является показанием для срочного обследования женщины на наличие изоантител, ее мужа на группу крови, резус-фактор и при необходимости на генотип систе-
114
Глава 7
мы резус или других систем крови. У женщин — вирусоноси-телей (герпес, гепатит, цитомегаловирус и др.), а также у перенесших малярию или страдающих частыми простудными заболеваниями с ослабленным иммунологическим статусом уже в первую беременность могут развиться явления изосенсибилизации к антигенам плода и наблюдаться рождение ребенка с гемолитической болезнью. Сочетание изосенсибилизации с вирусной инфекцией значительно отягощает исход беременности для плода.
Серьезность осложнений, связанных с иммуноконфликтной беременностью, требует своевременной диагностики иммуноконфликта на ранних сроках беременности, проведения мер профилактики и лечения таких беременных, своевременного их родоразрешения и оказания необходимой помощи новорожденному В связи с этим следует помнить, что определенный контингент супружеских пар нуждается в высококвалифицированном обследовании.
Прежде всего такому обследованию подлежат:
— все беременные с резус-отрицательной кровью, мужья которых имеют резус-положительную кровь; беременные обследуются на наличие изоантител с регулярностью 1 раз в мес в первой половине беременности и 2 раза в мес во второй половине;
