Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
При неэффективности вышеуказанной терапии необходимо использовать дополнительные меры:
1. Плазмаферез дискретный, который осуществляется не позднее, чем через 8—12 ч после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% ОЦП с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием к использованию плазмафереза является то, что в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые неидентифицированные токсины на фоне восстановления микроциркуляции, циркуляция которых приводит к формированию полиорганной недостаточности.
Если в послеоперационном периоде развивается третья стадия постреанимационного периода (с конца первых — начала вторых суток лечения), которая характеризуется формированием полиорганной недостаточности, необходимо включение в комплекс ИТТ экстракорпоральных методов терапии. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
37
поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление «повреждающих факторов», но и на частичное протезирование жизненно важных функций пораженных органов.
Плазмаферез основан на элиминации эндотоксинов и недо-окисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Плазмаферез проводят на различных типах центрифуг в дискретном режиме со скоростью вращения ротора 2700—2800 об/мин в течение 12—15 мин. Перед сеансом проводится предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно при наличии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии.
Проведение плазмафереза приводит к нормализации системной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД и нормализации ЧСС. Отмечается нормализация хронометрических показателей гемостаза, восстанавливается уровень фибриногена, снижается уровень маркеров ДВС-синдрома. Происходит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, так как к окончанию процедуры, как правило, отмечается нормализация микроциркуляции, кислотно-основного состояния и газов крови.
При развитии «шокового легкого» методом выбора является проведение гемофильтрации. Гемофильтрация позволяет удалять медиаторы и среднемолекулярные токсины, вызывающие развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшение кислородно-транспортной функции крови. Объем фильтрата, по данным А.Н. Дюгеева (1996), должен составлять не менее 20 л при дефиците восполнения не менее трех литров.
Плазмаферез используется при острой печеночной и начальных стадиях острой почечной недостаточности. Применение данного метода позволяет осуществлять коррекцию нарушенной белоксинтезирующей функции печени, элиминацию билирубина и его производных, азотистых метаболитов. Однако проведение плазмафереза у данной категории больных должно сопровождаться адекватным восполнением свежезамороженной плазмой или белковыми препаратами (альбумин, протеин). Детоксикация осуществляется на фоне гепато-протекторной терапии, глюкокор-тикоидов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, 1%-го раствора глютаминовой кислоты, регуляции водно-электролитного баланса крови.
38
Глава З
При наличии выявленного иммунодефицита целесообразно введение иммуномодуляторов (иммуноглобулин, Т-активин, декарис). В последние годы повышение неспецифического иммунитета выявлено при использовании гелий-неонового лазера. По данным литературы, в условиях воздействия гелий-неонового лазера отмечается повышение синтеза иммуноглобулинов, изменение функции и структуры плазматических мембран лимфоцитов, увеличение числа молодых лимфоцитов, а также его реологический эффект.
При сформировавшейся почечной недостаточности проведение плазмафереза нецелесообразно ввиду необходимости возмещения эксфузированного объема белковыми препаратами, что неизбежно может привести к нарастанию азотемии. В связи с этим целесообразно у данной категории больных проведение гемофильтрации (артериовенозной или вено-венозной). При гемофильтрации очищение крови происходит за счет конвективного транспорта веществ, растворенных в плазме, через высокопористую мембрану с большой гидравлической проницаемостью. Гемофильтрация способствует коррекции осмоляльности плазмы, кислотно-основного состояния, сопровождается конвективным переносом большого числа веществ среднемолекулярной массы. Однако при нарастании гиперкалиемии (калий более 6 ммоль/л) требуется перевод на гемодиализ в специализированное отделение.
Необходимо помнить, что абсолютно противопоказанным при всех видах ДВС-синдрома является использование фибриногена и препаратов сухой плазмы.
Таким образом, основным направлением лечения акушерских кровотечений следует считать проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии с использованием дискретного плазмафереза в 1-й и 2-й стадиях постреанимационного периода, что предотвращает формирование полиорганной недостаточности.
Предлагаемые методы интенсивной терапии позволяют существенно снизить летальность и предотвратить инвалидизацию женщин с указанной патологией.
