Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
Между инфузионно-трансфузионной терапией акушерских кровотечений и нарушениями системы гемостаза существует
32
Глава З
причинно-следственная связь. Расстройства гемокоагуляции на фоне массивных кровотечений особенно опасны у женщин с поздними гестозами, исходной анемией, хроническим ДВС-синдромом. Поэтому проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при кровотечениях является первым решением проблемы.
Как известно, ИТТ при кровотечениях в акушерской практике имеет принципиальные отличия от соответствующей терапии в хирургии. Так, у беременных с осложненным течением беременности (гестозы, экстрагенитальная патология и др.) имеются гиповолемия, снижение ОЦП, нарушение осмотического гомеостаза, кислородно-транспортной функции эритрона и нередко изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома. При этом значительное количество внутрисосудистой жидкости перемещается в интерстициальное пространство, депонируясь в нем.
При массивной кровопотере при восполнении ОЦК инфу-зионными средствами с высоким волемическим коэффициентом нередко происходит быстрый возврат депонированной интерстициальной жидкости в сосудистое русло, что приводит к возрастанию ОЦК и ОЦП и развитию выраженной гемоди-люции. Как правило, на современном этапе в 80% кровопоте-ря замещается препаратами, не содержащими факторов свертывания крови (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы и др.). По нашему мнению, отказ от коллоидных растворов или их ограничение до 400—600 мл позволит более эффективно проводить инфузионно-трансфузионную терапию при акушерских кровотечениях. При этом невосполнение плазменных факторов свертывания и тромбоцитов также может служить причиной коагулопатии.
При компенсации кровопотери важно учитывать тот факт, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Потеря 30% и более начального объема плазмы нередко приводит к летальному исходу. По данным литературы, резерв эритроцитов и гемоглобина по отношению к потере плазмы в 3 раза больше.
Напротив, переливание консервированной крови чревато нарушениями в системе гемостаза, возникновением цитратной интоксикации, гиперкалиемии. Синдром «разведения» при переливании больших количеств консервированной крови приводит к лишению факторов свертывания и тромбоцитов.
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
33
Плазменные нестабильные факторы свертывания V (проакцеле-рин) и VII (прошнвертин) имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов также резко снижается уже через несколько часов хранения. Установлено, что переливание одного-двух ОЦК снижает концентрацию плазменных факторов до 3—37% начального уровня при наличии кровопотери более 30%. Как правило, при этом синдроме отмечается диффузная кровоточивость из всех хирургических ран и мест вколов. По данным гемастазиограммы, отмечается удлинение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (ЖГВ) и тромбинового времени при умеренном снижении уровня фибриногена и тромбоцитов, повышение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ), как это наблюдается при первичном ДВС.
Таким образом, при проведении ИТТ кровотечения при отсутствии четкой позиции проведения профилактических и лечебных мероприятий на современном этапе, возможно развитие ряда осложнений:
— синдром гемодилюционной шагулопатии, геморрагий;
— гипоксия вследствие снижения кислородно-транспортной функции крови;
— сердечно-легочная недостаточность ввиду отсутствия необходимого количества вводимых инфузионно-трансфузионных средств без учета их действия на гемокоагуляционные свойства крови, центрального венозного давления и диуреза, объема кровопотери у данной категории женщин.
Лечение акушерских кровотечений должно быть основано на следующем:
1. Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES-Steril) из расчета 10—20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл. Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4—6 ч.
2 Зак. 125
34
Глава З
По данным литературы, при введении синтетических коллоидных растворов (полиглюкин и др.) нередко возникает сложное взаимодействие системы гемостаза и молекул инфузион-ных сред (93). С одной стороны, происходит уменьшение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и темпа потребления прокоагулянтов и тромбоцитов, с другой — значительное уменьшение концентрации активности факторов свертывания в плазме и снижение общего гемостатического потенциала за счет гемодилюции, ингибирующего влияния молекул дек-страна на ряд компонентов системы гемостаза (тромбоциты, фактор Виллебранда, фибриноген). Взаимодействие молекул коллоидных синтетических растворов носит, как правило, физикохимический характер и при их выведении путем стимуляции диуреза малыми дозами диуретиков (не более 10-20 мг) активность прокоагулянтов и тромбоцитов восстанавливается.
