Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
Частота кесарева сечения обусловлена увеличением числа первородящих в возрасте старше 30 лет почта вдвое, инфекционной патологии, показаниями со стороны плода, экстр агени-тальной патологии. Этот показатель за последние 5 лет по России составил 19%.
С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешений. По данным различных авторов, их частота составляет 50—68% (82).
Несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, ряд авторов относит данную операцию к разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым осложнением являются кровотечения и частота их в 3—5 раз выше, чем после самопроизвольных родов. Тяжесть кровотечений зависит от многих причин. Так же как и ответная индивидуальная реакция организма женщин на кровопотерю. Ответная реакция рожениц и родильниц имеет ряд особенностей.
Во-первых, особенностью акушерских кровотечений являются массивность и внезапность их возникновения. Во-вторых, как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует необходимости срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии. В третьих, кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым
зо
Глава З
синдромом, патофизиологическими особенностями организма беременных женщин, системной гемодинамики, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с поздним гестозом, осложненным течением родов. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит О ЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии.
Основные причины нарушения гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-элек-тролитнош баланса, КЩР, гормональных соотношений, ферментных процессов.
Учитывая реальную кровопотерю в 800—1000 мл, т.е. 1— 1,5% общей массы тела, попадание во время операции в кровеносное русло большого количества околоплодных вод и тканевых факторов плаценты, обладающих выраженным тромбопластическим действием, нередко возникает опасность развернутой картины ДВС-синдрома и массивного кровотечения.
Акушерские кровотечения нередко возникают из-за нарушения гемокоагуляционных свойств крови. При сравнительно небольшой кровопотере в 15—20% ОЦК нередко констатируется двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.
Причинами возникновения подобных состояний являются:
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
— эмболия околоплодными водами;
— внутриутробная гибель плода;
— гестозы;
— разрыв матки;
— гипотония матки;
— экстрагенитальная патология.
К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти-ХГ и у женщин с гипокоагуляцией, изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности. Т.е. таких женщин необходимо относить к группе «высокого риска» по возникновению кровотечения.
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
31
Причины возникновения нарушений сократительной деятельности матки разнообразны, хотя в настоящее время имеется однозначное мнение, что они связаны с системой гемостаза. Недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки нередко приводит к развитию кровотечения. По данным В.Н. Серова, гипотония матки — понятие весьма широкое и обусловлена многочисленными факторами, что позволило в этих ситуациях сформулировать термин «шоковая матка», отражающий проявление общего синдрома полиорганной недостаточности.
Массивные кровотечения могут быть обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания крови (Д В С -синдрома) во время родов и при оперативном родоразрешении.
Причина возникновения ДВС-синдрома многофакторна. На первом этапе, как правило, возникает рассеянное внутрисосу-дистое свертывание крови с активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем — свертывающей, антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S и др.), фибринолишческой, калликреин-кининовой, комплемента. Эти изменения приводят к активации клеточного звена системы гемостаза с агрегацией, адгезией и деструкцией клеток крови, высвобождением из тромбоцитов и лейкоцитов активаторов свертывания крови, а также интерлейкинов, протеаз, вызывающих дезорганизацию стенок микрососудов и развитие периваскулярного отека в различных органах. Происходит снижение тромборезистентности эндотелия за счет продукции тканевого тромбопластина и снижение образования простацикли-на, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (ТАП) и гиперпродукция его ингибитора. Эти изменения нередко приводят к микротромбообразованию, нарушению микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-ми-шеней, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности.
