Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Использование кетамина (калипсола) в той же ситуации, в сочетании с традиционной премедикацией диазепамом, не влияло на процесс засыпания, хотя и уменьшало галлюциногенные свойства калипсола, характерные для данной категории больных. Но при этом отчетливо удлинялся период восстановления двигательной активности пациенток и адаптации к самообслуживанию. С известным допущением можно считать, что такие особенности ограничивают использование кетамина в чистом виде как для обеспечения гинекологических вмешательств, так и для других коротких операций. Это может быть скорре-гировано с использованием медикаментозных воздействий по одному из двух направлений: ускорение засыпания с уменьшением выраженности дыхательных дисфункций на этапе введения в наркоз и выхода из короткого наркоза. Данные проблемы явились побудительным фактором поисков, в том числе и наших, касающихся некоторых разделов экстренной анестезиологии, которые могут быть отнесены в тот же разряд.
Это может быть справедливо в отношении анестезиологического обеспечения болезненных перевязок у раненых и обожженных. Великий Н. И. Пирогов в своем отчете о поездке на театр военных действий русско-турецкой войны 1876—78 гг. в главе «Основные начала моей военно-полевой хирургии» так сформулировал одно из важных положений оказания помощи раненым: «Анестезирование играет самую важную роль при оказании хирургических пособий в полевой практике: не только операцию, но и во многих случаях и наложение гипсовых повязок должно проводить при действии анестезирующих средств».
В годы активного использования стероидного наркоза такое решение достигалось, например, применением виадрила в унифицированной дозе 0,5—0,75 г у взрослых ожоговых больных при проведении повторных перевязок [Шанин Ю. Н., Розин Л. Б., 1967]. Позже В. М. Сергеев (1982) показал эффективность обезболивания для малых вмешательств с помощью альтезина в
191
унифицированной дозе 0,5—0,75 мл на 10 кг массы тела больного. Причем быстрота восстановления сознания позволяла отпускать больного без контроля за его состоянием уже через 40—60 мин.
Опыт оказания хирургической помощи в современных локальных конфликтах показал, что анестезиологическое обеспечение повторных перевязок и кратковременных вмешательств у больных с тяжелыми механическими и термическими повреждениями представляет значительную проблему при большом количестве пациентов, одновременно нуждающихся в таких пособиях. С учетом тяжести пострадавших (анемия, множественность и обширность повреждений, системная воспалительная реакция и раневое истощение) и повторной дополнительной травмы при перевязке, адекватная антиноцицептивная защита обычными методами болеутоления у таких пациентов трудно достижима. Если говорить о применении методов общей анестезии, то их реальная адекватность находится в известном противоречии с необходимостью быстрого введения в анестезию и немедленным освобождением перевязочного стола для следующего пациента после завершения перевязки предыдущего.
Отсутствие в распоряжении анестезиологов широко доступного «идеального» препарата, позволяющего обеспечить быстрое, «на кончике иглы» введение в наркоз, достаточную анальгезию и быстрое пробуждение пациента, при минимальных затратах, заставило искать выход в комбинации известных анестетиков. Коиндукция сочетанием 500 мг пропанидида и 2 г оксибутиратата натрия в одном шприце обеспечивала наркоз длительностью 8—12 мин с минимальной фазой активации дыхания и сердечной деятельности [Загребельный О. Н., 1976]. Но анальгетический эффект такого наркотика, создаваемого ex tempore, оказался недостаточным при болезненных процедурах.
Полагали, что оптимальным может стать комбинация пропанидида (сомбревина) и кетамина (кеталара, калипсола) в одном шприце. При этом быстрота коиндукции, достигаемая сомбревином, дополняется анальгетическим эффектом кетамина. Такой эффект при внутривенном введении препарата должен появиться к моменту, когда начинается наиболее болезненный этап перевязки; удаление тампонов и выпускников, промывание гнойных полостей и введение новых дренажей, удаление нежизнеспособных тканей, дополнительная или этапная репозиция перелома. Кроме того, анестезия, которую обеспечивает сомбревин, позволяет уменьшить дозу кеталара, а значит, в известной мере, предотвратить его побочные эффекты в ближайшем посленаркозном периоде. Стимулирующий дыхание эффект сомбревина обеспечивает поддержание адекватного газообмена, а адренэргические эффекты кетамина, в свою очередь, должны противодействовать кардиодепрессорному и анафилактогенному действию сомбревина.
Подтверждений такому предположению несколько. Так, В. А. Томилец и др. (1976) в эксперименте показали, что кетамин сохраняет свои гипертензивные свойства и при введении на фоне глубокой гипотензии, вызванной действием избытка циркулирующего гистамина. Н. М. Шамсадинская и А. В. Жданов (1980), используя подобное сочетание анестетиков в качестве вводного наркотика у гинекологических больных, отметили отсутствие депрессорного действия такого наркоза на сократительную способность миокарда даже у пациенток со сниженными функциональными резервами миокарда. Тем самым устраняется
