Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
47
и с угнетением высвобождения катехоламинов из симпатических нервных окончаний на уровне сосудов, что ведет к развитию глубокой артериальной гипотензии. Отсюда нестандартное решение: использование в лечении шока антагониста опиатов — налоксона.
В целом, взаимодействие ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов позволяет осуществлять эндогенный контроль боли, причем между опиоидными и неопиоидными модуляторами ноцицептивной информации и боли существует тесное взаимодействие. Если соотнести специально организованные системы эндогенного контроля с компонентами реакции организма на болевое повреждение, то каскадный характер включения и взаимосвязи этих систем, по мнению Л. В. Усенко и Г. А. Шифрина (1993), можно представить следующим образом (табл. 1),
Таблица 1
Взаимодействие компонентов боли и эндогенных систем ее контроля
Компонент боли Эндогенный контроль боли
Ноципепция Местные аналитические механизмы
Боль Нейрональная опиатная система
Страдание Нейрональная неопиатная система
Болевая отрицательная биологическая Гормональные опиатные и неопиатные меха
потребноегь низмы
Среди механизмов антиноцицепции и эндогенного контроля боли особое место занимают механизмы эндорфимедиированной анальгезии. Она имеет наибольшее представительство в околоводопроводном сером веществе, средних отделах продолговатого мозга и поверхностных пластинах задних рогов спинного мозга. В работе этого механизма наиболее активную роль играют опи-оидсодержащие интернейроны. Тем не менее, наличие большого количества ЭОП в интернейронах, позволяет предполагать возможное участие в модуляции афферентной передачи различных медиаторов, что определяет изменение толерантности к боли.
Более того, можно утверждать, что представленная каскадная последовательность взаимодействия эндогенных анальгетических механизмов очень схематично отражает реальную модель болевого контроля. В действительности между ЭОП и другими медиаторами нервного возбуждения — серотонином, дофамином, норадреналином и гистамином — имеет место тесное взаимодействие. Серотонинэргические нейроны средней линии продолговатого мозга, моста, среднего мозга и ядер шва вместе с норадреналинэргическими и дофаминэр-гическими нейронами ствола и промежуточного мозга обеспечивают торможение проведения афферентной проводимости через их прямой выход на передаточные структуры путей ноцицепции. На сегментарном уровне в спинном мозге, благодаря высвобождению энкефалинов, изменяется специфическая акти сность и Р-эргических нейронов.
Серотонин вырабатывается преимущественно в гипоталамусе из своего предшественника триптофана, но сама регуляция синтеза зависима от выработки ЭОП. Если в нормальных условиях для синтеза этого моноамина используется только 1% триптофана, то на фоне повреждения доля его по-
48
требления для синтеза серотонина существенно возрастает. ЭОП, высвобождаясь при повреждении с ноцицепцией, активируют синтез серотонина, который в свою очередь вызывает высвобождение кортиколиберина и кортикотроп и на. Этим можно объяснять реализацию нисходящего влияния на уровне серотонинэргических регуляторных механизмов, которые включают не только определенные структуры головного мозга, но и формируют бульбоспинальные пути, являющиеся как серотонинэргическими, так и энкефалинэргическими. С другой стороны, активация серотонинэргических механизмов передачи возбуждения, индуцированная ЭОП, сама оказывает стресслимитирующий эффект. Несомненно содружественное участие «классических» нейромедиаторов в формировании болевой реакции.
Норадреналинэргические рецепторы в ЦНС принимают участие в регуляции болевого поведения, уровня АД, опосредуют седативный и противосудорожный эффекты антиноцицептивной системы, процессы высвобождения кортикотро-пина. Не исключено, что хорошо известное угнетение ноцицептивных реакций под влиянием экзогенных опиатов и опиоидов обусловлено именно усилением процессов нисходящего торможения структур спинного мозга, которое реализуется через норадренэргические механизмы. В холин- и серотонинэргических нейронах действие пресинаптических рецепторов связывают с опосредованием ингибирования высвобождения ацетилхолина и серотонина. ЭОП, высвобождаясь при ноцицептивной афферентации вместе с классическими нейромедиаторами, модулируют ответ постсинаптического нейрона.
В свою очередь, классические нейромедиаторы действуют на продукцию ЭОП по-разному: норадреналин через а-адренорецепторы стимулирует высвобождение эндорфинов, дофамин осуществляет тонический тормозный контроль в отношении выработки ЭОП, действуя непосредственно на клетки промежуточной доли гипофиза, а ЭОП по принципу обратной связи тормозят высвобождение дофамина. В то же время стимулирующее действие ЭОП на высвобождение норадреналина в кровь может быть объяснено значительной опиатоподобной активностью нервных окончаний мозгового вещества надпочечников.
