Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Костюченко А.Л. -> "Внутривенный наркоз и антинаркотики" -> 87

Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.

Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики — П: Питер , 1998. — 194 c.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка): vnutriveniynarkoz1998.djvu
Предыдущая << 1 .. 81 82 83 84 85 86 < 87 > 88 89 90 91 92 93 .. 108 >> Следующая

Тиреотоксикоз. В хирургическом лечении больных с тиреотоксикозом имеют значение два аспекта: операция по поводу тиротоксического зоба и операции у больного с тиреотоксикозом по поводу других, в основном острых хирур-
184
гических заболеваний. При операциях по поводу зоба испытаны все методы хирургического обезболивания, за исключением разве спинномозговой анестезии [Петровский Б. В., Семенов В. С., 1961; Дьяченко П. К., Виноградов В. М., 1962; Николаев О. В., 1962; Скрипниченко Д. Ф., Дацюк А. С., 1970; Скрип-ниченко Д. Ф.} Рановская Д. И., 1976; Люлька А. Н., Денисюк В. К., 1979].
Раньше главную тревогу вызывали значительная степень тиреотоксикоза и острые гормональные расстройства вплоть до тиреотоксических кризов с угрозой для жизни оперированного больного [Смольников В. П., Павлова 3. В., 1967; Лукомский Г. И. и др., 1981]. Эта острота спала к настоящему времени при плановых операциях, когда реализовали основное требование предоперационной подготовки: операция выполняется только на фоне эутиреоза. Внедрение методов экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации в практику лечения больных с тиреотоксикозом позволяет добиться желаемого гормонального фона даже в тех случаях, когда у больного имеется непереносимость медикаментозной антитиреоидной терапии.
Но иногда приходится решаться на операцию по поводу зоба в неоптимальной обстановке, когда степень тиреотоксикоза остается значительной, например, у больного с злокачественной опухолью другой локализации или острым хирургическим заболеванием органов живота (холецистит). Иногда приходится идти даже на симультантные операции. Здесь есть несколько функционально важных моментов. Так, значительная степень данной эндок-ринопатии сопровождается недостаточностью надпочечников различной выраженности. После операции на гиперсекретирующей щитовидной железе в течение 3—5 дней наблюдается снижение кортикостероидной активности плазмы крови, затем она стабилизируется. Предельно выраженный тиреотоксикоз с максимально высоким основным обменом (кахектическая стадия по Ш. Милку) характеризуется признаками истощения корковой функции надпочечников: предполагаемая или подтвержденная кортикостероидная недостаточность заставляет обращаться к назначению глюкокортикостероидов (ГКС). Если позволяет время, короткая 4—5-дневная программа дооперационной гормонотерапии ГКС и ее форсированное (2—3 сут) послеоперационное продолжение предупреждают многие осложнения, которые в той или иной степени можно связать со сдвигами в гипоталамо-гипофизо-адреналовой системе.
Известны различные сочетания гормональной дисфункции с другими расстройствами жизненно важных функций, среди которых нарушения в сердечно-сосудистой системе особенно тревожны. Они обычно выражены и стойки у больных с высоким основным обменом, а потому плохо поддаются коррекции известными средствами. Нет такого тиреотоксического зоба, который бы не сопровождался недостаточностью сократительной функции миокарда. Выраженные дистрофические изменения сердечной мышцы, нарушения темпа и ритма сердечных сокращений (синусовая тахикардия, экстрасистолии, мерцание предсердий) и расстройства коронарного кровообращения являются постоянными спутниками тиреотоксикоза.
Явное преобладание симпатической иннервации, отчетливая гиперфункция мозгового вещества надпочечников при высоком содержании тиреоидных гормонов в крови лежат в основе стойкой тахикардии у таких пациентов. Артериальное кровяное давление, как правило, не только повышено, но и подвержено
185
большим колебаниям под влиянием психических раздражений и обстановки операционной. Отсюда три важных следствия для анестезиолога:
— премедикация и анестезия избираются с учетом минимальной токсичности ее компонентов для миокарда;
— желательно принять тактику предупреждения неблагоприятных сердечно-сосудистых реакций;
— наконец, в связи с высокой чувствительностью больных с тиреотоксикозом к катехоламинам, препараты с симпатомиметическими эффектами должны быть исключены из обычной программы медикаментозной поддержки и остаются в резерве на случай крайней необходимости.
Главное внимание отводится выбору основного препарата для анестезии. Здесь следует строго учитывать достоинства и недостатки анестетика с точки зрения его воздействия на уже имеющиеся расстройства внутренней среды и гормональной регуляции или с точки зрения предупреждения наиболее частых расстройств в ходе анестезии, операции и послеоперационной адаптации. Приходится избирать оптимальный вариант путем сопоставления опасности для больного предстоящего вмешательства, исходной активности эндокринной патологии с тремя главными отличиями фармакодинамики имеющихся в распоряжении анестезиологов препаратов. Анестетик может либо усугублять выявленные нарушения, либо ненадежно закрывать каналы реализации их неблагоприятных эффектов, не защищая процессы ауторегуляции от избыточного действия гуморальных агентов, либо сам служить причиной стимуляции или угнетения отдельных эндокринообусловленных расстройств гомеостаза больного.
Предыдущая << 1 .. 81 82 83 84 85 86 < 87 > 88 89 90 91 92 93 .. 108 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed