Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Функционально зависимы печень и надпочечники. В метаболических процессах стероидные гормоны меняют свою биологическую активность и функцию и частично превращаются в печени в нейтральные 17-кетостероиды, которые выводятся из организма с мочой. Функциональная недостаточность печени меняет деятельность надпочечников по принципу обратной связи: накопление продукта метаболизации замедляет начальный синтез гормона.
К сожалению, в клинике экстренной хирургии не удается получить полное представление о функциональной активности печени. Обычно выполняемые белковые и осадочные пробы, исследование крови на билирубин, индикаторные ферменты печени, холестерин и активность углеводного обмена, как и специальные рентгенологические исследования (гепатохолангиография) возможны и необходимы только в плановой хирургии. Исследование детоксикационной функции печени в антипириновом тесте малодоступно широкой практике, а традиционная нагрузочная проба Квика-Пытеля с бензойнокислым натрием даже опасна, так как способствует кровоточивости на операции.
Отсюда выбор анестезиолога должен быть патогенетически обоснован. Все печеночнозависимые в биотрансформации наркотики (прежде всего барбитураты, как и эфир, галогеносодержащие анестетики) на фоне тяжелой и высокой механической желтухи не показаны. Исходя из того, что операции на фоне длительной механической желтухи обычно кратковременны, пользующийся нашей симпатией мононаркоз оксибутиратом натрия, несмотря на все достоинства препарата в отношении воздействия на печень и печеночный кровоток, применяли редко. Длительность действия больших доз оксибутирата находится в известном противоречии с кратковременностью вмешательства в опытных руках: холецистостомия, холецистэктомия с наружным отведением желчи в таких ситуациях выполняются гораздо чаще, чем билидигестивные анастомозы.
Но применять натрия оксибутират как базисный наркотик все же можно, если сочетать умеренные наркотические дозы препарата (80—100 мг/кг МТ) с однократным внутривенным введением 100—150 мг бензофурокаина. Этот
181
отечественный препарат, который по своему действию является ненаркотическим анальгетиком, обладает мощным антибрадикининовым действием. Появление на нашем рынке препаратов кеторолака трометамина для внутривенного введения, например, торадола Roche или кеторола Dr. Reddy’s Lab. позволяет применять еще один вариант простого метода тотального внутривенного хирургического обезболивания при механической желтухе на основе натрия оксибутирата.
Практика прошлых лет подтвердила наибольшую рациональность в этой клинической ситуации внутривенного предионового (виадрилового) наркоза, особенно когда хирург понимает необходимость самой короткой операции и выполняет ее (в том числе и в лапароскопическом варианте). Как известно, виадрил не влияет на функцию печени и почек и обеспечивает хорошую анестезию. Наркотический эффект разовой дозы предиона 20 мг/кг МТ больного продолжается 30—40 мин и при необходимости может быть повторен. Лучше использовать 2,5% раствор препарата в бидистиллированной воде, причем общая доза стероидного анестика не должна превышать 3,5 г. Раствор предиона вводится в вену большого калибра, лучше после установки флексюли с максимальным просветом, или через предварительно установленный каво-катетер. Наркотический сон даже у желтушного больного наступает через 3—5 мин, причем наблюдается четкое потенцирование действия миорелаксантов (меньше доза), нет существенного влияния на кровообращение, углеводный и электролитный обмены.
Пробуждение при такой анестезии — спокойное. Тошноты и рвоты обычно не было. Также не встречали перегрузки миокарда, несмотря на достаточный объем поддерживающей инфузии, или сосудистых коллапсов. Тем не менее, у таких пациентов опасна гипотензия любого (особенно гиповолемического) происхождения. При современном мониторинге, предусматривающем наряду с ЭКГ и пульсоксиметрией периодическое автоматическое измерение АД непрямым методом, этому фактору следует придавать наибольшую настороженность. Даже кратковременное снижение системного АД заметно ухудшает деятельность печени после операции. Наблюдаются не только функциональные, но и грубые органические изменения паренхимы печени, вплоть до мелкоочаговых некрозов паренхимы и возникновения мелких абсцессов с потерей регенерационной способности гепатоцитов. Ишемия печени может явиться причиной выделения вазодепрессорной субстанции, что значительно затягивает гипотензию в условиях механической желтухи и отягощает ее последствия. Требуется полная интраоперационная коррекция выявляемых расстройств, в том числе и предполагаемых расстройств гемореологии, например, применение пентоксифиллина (трентал, агопурин) при исключении столь любимых ранее низкомолекулярных декстранов и других синтетических коллоидных кровезаменителей.
Что касается тромбофлебитов, то они относительно редки после пункции крупной подкожной вены и промывания раствором лидокаина до и после инъекции предиона. Использование виадрила-G (при выполнении тех же условий внутривенного введения) очень редко вызывало флебиты, но все правила профилактики тромботических осложнений и в этих случаях выполняли обязательно. Применения данного наркотика избегали лишь при вмешательствах у больных деструктивным панкреатитом со значительным сгущением крови
