Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
НЛА-ІІ 15 17 15 47 12
Итого 58 69 55 182 32
Несмотря на определенную валидность рандомизации групп больных, из представленных данных видно, что при шоке и внутреннем кровотечении предпочтение отдавали мононаркозу (оксибутирату натрия или кетаминовой анестезии с ганглионарным блоком или без него). При хороших гемодина-
179
мических показателях чаще (в 38,1% случаев) использовали наркоз предионом (виадрилом). Примерно также часто применяли различные варианты HJIA-II. Но боязнь артериальной гипотензии в ответ на введение полной дозы дропе-ридола (0,3—0,5 мг/кг МТ больного) не позволяла в полной мере использовать достоинства этого метода хирургического обезболивания. Именно с неадекватностью уменьшенных доз препаратов связываем более высокую летальность после операций у больных данной категории под HJ1A-II (25,5%) по сравнению с летальностью больных, оперированных в условиях внутривенного мононаркоза (суммарно на всю группу из 135 больных — 14,8%).
Неоднократно убеждались, что на фоне стероидного мононаркоза удается проводить необходимые по объему операции у пациентов с значительно выраженными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек. По существующим воззрениям, таким больным необходимо проводить простую и быструю операцию со стремлением к ограничению резекции полых органов [Долинин В. А., 1975]. Требования к выполнению минимальной операции, резекции резко измененной подвздошной кишки с выведением илеостомы хорошо обеспечиваются внутривенным наркозом при хирургических осложнениях брюшного тифа [Ерюхин И. А. и др., 1988]. Подобные обстоятельства могут возникнуть при эндогенной интоксикации, связанной с длительным существованием механической желтухи.
Механическая желтуха. Современные терапевты и «старые» хирурги до сих пор считают длительную и выраженную желтуху противопоказанием к наркозу. Обычно склоняются к эпидуральной или даже местной анестезии из-за того, что после наркоза заметно меняется резистентность больного, не заживают операционные раны, увеличивается интоксикация, чаще встречается несостоятельность билидигестивных анастомозов, образуются свищи или развивается острая гепатоцеллюлярная несостоятельность с неизбежно высокой летальностью при обычных методах ведения таких пациентов. По мнению W. Kole и М. Ertl (1981) по тяжести исходного состояния функциональная операбильность около 80% пациентов с опухолевой механической желтухой сомнительна, а послеоперационная летальность в этой группе больных составляет 14—31% [Аминев А. М., Горбунов О. М., 1980; Narase A. et al., 1977]. Примерно такую же опасность представляют вмешательства у пациентов с длительной механической желтухой калькулезного происхождения [Трофимов В. М., 1975]. Отсюда реальный вопрос, найдется ли анестетик и способ его применения для больных с ЭнИ такого происхождения и особенно для вмешательств у больных со скрытой печеночной недостаточностью.
Печень — самая большая экзокринная железа в организме, работающая в интересах пищеварения, и вместе с тем один из важных составляющих функциональной системы детоксикации. Но это не единственные функции печени, и поэтому ее оправдано относят к органам жизнеобеспечения. Детоксикационная функция печени оказывается участником биотрансформации анестетиков, наркотиков и миорелаксантов. Именно в печени происходит и первая стадия биотрансформации этанола и окисления ацетальальдегида, в 30 раз более токсичного для организма человека вещества, чем сам этиловый алкоголь. В предыдущих главах представлены данные о значении печени в биотрансформации барбитуратов, кетамина, диазепинов и других внутривенных анестетиков.
180
Среди других функций печени значение для анестезиолога при прогнозировании особенностей обезболивания имеет синтетическая функция. Большинство из лабильных белков (альбумин, фибриноген, церулоплазмин, эндогенные антипротеазы) синтезируются преимущественно в печени. Именно в этом плане печень должна считаться важным органом кроветворения. Реакции синтеза и окисления углеводов, жиров и протеинов протекают в наибольшей мере именно в печени, а промежуточные продукты этих реакций либо накапливаются в ней, либо метаболизируются.
Многие витамины так же накапливаются или метаболизируются именно в печени. Щченочные клетки постоянно испытывают потребность в витамине К, идущем на синтез плазменных факторов свертывания, особенно протром-бинового ряда. Синтез солей желчных кислот и выработка желчи с образованием желчных пигментов из продуктов расщепления гемоглобина важны не только в интересах пищеварения. Оказалось, что наличие достаточного количества желчных кислот в кишечном содержимом играет существенную роль в поддержании микроэкологии кишечника. При недостаточном поступлении желчных кислот в кишку возрастает роль патогенной флоры, создающей дополнительные условия для развития ЭнИ и токсического воздействия микробной интоксикации на печень через портальную систему.
