Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
124
[Brown P. М., Moss E., 1981]. Непосредственная премедикация диазепамом либо мидокаламом (как протекторами судорожной активности) практически исключает возникновение миоклоний. Альтернативой этим препаратам может быть предшествующее вливанию этомидата внутривенное введение 100 мкг фентанила [Fragen R. J., 1991].
Недостатком этомидата считается также более частое, по отношению к другим современным наркотикам, возникновение тошноты и рвоты (при изолированном введении иногда более 50% случаев), что практически полностью купируется включением в премедикацию диметпрамида или метаклопрамида (реглана, церукала AWD) или домперидона (мотилиум Janssen) в таблетках.
Противопоказания. Существенных противопоказаний к использованию этомидата не выявлено, хотя считается, что его лучше избегать у пациентов с наклонностями к судорожным реакциям. Нецелесообразно использовать повторные дозы этамидата у больных со значительным нарушением функции печени и почек, при отчетливой несостоятельности этих органов, что связывают с особенностью метаболизации препарата. Некоторые исследователи указывают в связи с этим на беременность, как относительное противопоказание для выбора этого анестетика.
Данные о действии анестетика на активность коры надпочечников заставляют с осторожностью использовать препараты этомидата у больных с известной или предполагаемой адренокортикальной недостаточностью, хотя в обычных условиях применения наркотика снижение уровня кортикостероидов не ниже и сохраняется не дольше, чем в ответ на введение морфина или налбуфина [Doenicke А., 1985], а нормализация плазменной концентрации гормонов легко достигается введением соответствующих гормоноактивных препаратов.
ПРОПОФОЛ
Пропофол химически представляет 2,6-дизопропилфенол и имеет молекулярную массу 178 Д. Пропофол очень плохо растворяется в воде, поэтому его препарат диприван Zeneca выпускается в форме изотонической жировой эмульсии (основа — соевое масло и глицерол, эмульгатор — яичный лецитин) и имеет pH 7,0—8,5. Препарат прекрасно сохраняется при комнатной температуре, но не подлежит замораживанию. Форма выпуска — ампулы 20 мл и флаконы по 50 и 100 мл с содержанием 10 мг активного вещества в 1 мл препарата.
Совместим со всеми кристаллоидными инфузионными средами (5% раствор глюкозы, рингер-лактат, 5% раствор декстрозы в 0,45% растворе натрия хлорида), когда npenapat вводится в поток вливаемой жидкости. Диприван не должен вводиться через тот же инфузионный тракт, через который переливается кровь или плазма, из-за опасности деэмульгирования препарата. Следует придерживаться строгой асептики при заборе препарата из флакона, он не должен храниться до следующей анестезии, учитывая возможность быстрого роста микроорганизмов, несмотря на наличие консервирующих добавок к препарату.
Распределение в организме. Пропофол мощный гипнотический агент, обеспечивающий анестетическое и седативное действие, которое зависит от дозы и техники назначения. Длительность наркотического и седативного эффекта
125
после болюсного внутривенного введения и поддерживающей инфузии зависит от интенсивного перераспределения из ЦНС в другие ткани и высокого метаболического клиренса, которые уменьшают концентрацию анестетика в крови. Терапевтический индекс пропофола 1 — 016. Сравнительная фармакокинетика в соответствии с данными R. J. Fragen (1991) представлена в табл. 4.
Таблица 4
Фармакокинетика внутривенно введенного пропофола в сравнении с фармакокинетикой
метогекситала и этомидата
Анестетик Показатели
Vdss Clelim Т 1/2 Prot bind Cmin eff
1/кг мл/кг/мин ч % мг/л
Пропофол 2,8 59,4 0,9 97 1,1
Метогекситал 2,2 10,9 3,9 73 10,0
Этомидат 2,5 17,9 2,9 77 0,31
Vdss — объем распределения в стабильном состоянии Clelim — клиренс элиминации Т1/2 — полупериод элиминации Prot bind — связывание с белком
Cmin eff — минимальная эффективная концентрация анестетика в плазме крови.
Биотрансформация. Пропофол метаболизируется главным образом в печени путем конъюгации в неактивные метаболиты, которые экскретируются почками. Только 0,3% введенного препарата выделяется с мочой в неизмененном виде. В глюкуроноидный конъюгат превращается 50% введенного количества анестетика. Рядом исследователей доказано, что клиренс пропофола напрямую связан со скоростью печеночного кровотока, и можно предположить возможность внепеченочных механизмов его метаболизации. «Терапевтическое окно», т. е. пределы клинически эффективных концентраций пропофола в крови несколько меньше, чем у этомидата. Однако даже после 3-часовой инфузии снижение клинически эффективного уровня пропофола происходило быстрее — примерно за 10 мин [Neilsen J. et al, 1991]. Как и для оксибутирата натрия, представить высшую суммарную дозу пропофола невозможно, в силу особенностей его кинетики (высокий клиренс и неактивные метаболиты). Поэтому он может использоваться для поддержания анестезии любой продолжительности. С возрастом больного распределение пропофола и его метаболический клиренс уменьшаются, что оказывает влияние на пиковую концентрацию в плазме после болюсного введения и определяет необходимость уменьшения начальной и поддерживающей доз, хотя чувствительность мозга к анестетическому воз-* действию с возрастом не изменяется. В то же время, высокая пиковая концентрация анестетика может оказывать неблагоприятные кардиореспираторные эффекты у пожилых больных в виде апноэ, обструкции воздухоносных путей с гипоксемией, брадикардии и артериальной гипотензии.
