Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Клиника наркоза. Средней разовой дозой пропанидида, вызывающей глубокую анестезию у взрослых больных, следует считать 8—10 мг/кг МТ больного. Для пациентов старше 60 лет, имеющих инволютивные или приобретенные нарушения жизненно важных функций, эта доза может быть снижена вдвое. Такая же доза у молодых людей крепкого сложения тоже повлечет за введением потерю сознания, однако сон будет легко обратимым и недостаточно устойчивым, чтобы можно было с уверенностью начать или закончить операцию либо болезненную перевязку. Болевая чувствительность несколько угнетается пропанидидом еще до выключения сознания, слабая анальгезия сохраняется еще некоторое время после пробуждения. Но анальгетическое действие пропанидида, как и барбитуратов ультракороткого действия, в целом недостаточно и обычно требует усиления за счет премедикации и использования анальгетиков в тех случаях, когда ожидают выраженную болезненность процедуры или вмешательства. Мнимое или скрытое последействие пропанидида не выявляется приемом алкоголя, который обычно усиливает наркотические эффекты барбитуратов (и ряда других внутривенных наркотиков).
С точки зрения быстроты восстановления психических и моторных функций после наркоза пропанидид долгое время занимал особое положение среди всех известных внутривенных наркотиков. Для этого наркотического средства характерно быстрое пробуждение с восстановлением ориентировки в окружающей обстановке в течение 1—2 мин. Ориентировка больного в пространстве полностью восстанавливается спустя 30 мин. Например, по данным Н. Н. Бажа-нова и С. С. Ганиной (1979) такой простой тест как определение объема непосредственной памяти по методике заучивания 10 слов к 30-й минуте посленаркозного периода соответствует исходным показателям. В аналогичных исследованиях с традиционными барбитуратами психомоторная активность оставалась сниженной в течение 8 ч после наркоза, а сонливость иногда сохранялась на протяжении 12 ч [Doenicke A. et al., 1966].
Действие на дыхание. Самое поразительное свойство этого удивительного анестетика — это гипервентиляция, возникающая сразу же после его введения. Она неизменно выражена у всех больных, на 1—3 с предшествует потере
116
сознания или возникает одновременно с потерей, продолжается 15—20 с и тем более заметна, чем быстрее инъецируется анестетик. При этом увеличение МОД достигает 250—300% исходной величины. Фаза гипервентиляции сочетается с гиперемией лица и расширением зрачков. Через 20—30 с после введения пропанидида фаза гипервентиляции может переходить в фазу гиповентиляции, нередко с развитием апноэ, которое длится не более 20—30 с с последующим быстрым восстановлением адекватного самостоятельного дыхания. Чаще дыхание становится только поверхностным, аритмичным с паузами, достигающими 15—20 с. Эти расстройства дыхания, даже после введения больших доз препарата, не требуют вспомогательной вентиляции, как это необходимо в соответствующих анестезиологических ситуациях после введения тиопентала и гексенала.
Можно думать, что эти нарушения являются проявлениями судорожной стадии наркотического сна, описываемой по современным концепциям
В. И. Сачковым и соавт. (1976). Но это не единственное предположение. Гипервентиляция предупреждается двусторонней ваго-симпатической блокадой, что может свидетельствовать о зависимости этих изменений от стимулирующих рефлексов с легких. Есть предположение, что гипервентиляционный эффект пропанидида определяется артериальной гипотензионной реакцией через ее влияние на афферентные структуры каротидного синуса. Во всяком случае, нарушения газообмена (по динамике РаС02 или пульсоксиметрии) на фоне действия пропанидида незначительны и, учитывая свойственную этому наркотику гипервентиляцию, полностью обратимы.
Повторные введения пропанидида в ходе одной и той же операции не сопровождаются гипервентиляцией (независимо от дозы анестетика), либо она выражена меньше. В этих обстоятельствах легочный газообмен может затрудняться за счет миорелаксирующего действия препарата. Возможность длительной остановки дыхания при сочетании пропанидида с миорелаксантами всегда нужно иметь в виду, особенно во время эндоскопий, вправления вывихов, препозиции переломов. В таких случаях затянувшаяся миорелаксация приобретает значение с точки зрения применения контролируемой ИВЛ в течение всего периода вмешательства, которое предполагают выполнить под таким наркозом. Следует помнить, что в данных условиях анестезирующее и в какой-то степени анальгезирующее действие пропанидида прекращается раньше восстановления мышечного тонуса и полноценного самостоятельного дыхания.
Действие на кровообращение. В минимальных наркотических дозах (3—
5 мг/кг МТ) пропанидид оказывает заметное влияние на кровообращение, причем его действие в целом сходно с гемодинамическим действием барбитуратов, хотя менее выражено и, что очень важно, быстротечно. Для сомбре-винового наркоза характерно учащение сердечных сокращений (на 15—20 ударов в мин), при сохранении или некотором снижении МОК в ответ на снижение ударной производительности левого желудочка и падение периферического сосудистого сопротивления. Отсюда вероятность снижения системного АД на 15—20 мм рт. ст. У лиц пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью, нередко наблюдают снижение АД на 40—60 мм рт. ст. от исходного уровня при отсутствии существенной тахикардии. Эти изменения возвращаются к исходному уровню через 2—4 мин.
