Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Распределение и биотрансформация в организме. Половина количества пропанидида, введенного в кровоток, быстро связывается с протеинами плазмы (главным образом с альбумином) и составляет неактивную фракцию наркотика. За счет такого связывания концентрация свободной фракции наркотика в крови быстро падает, а следовательно, и наркотическая активность. У пациентов с гипопротеинемией (гипоальбуминемией) возможность такого связывания ограничена, что соотносят с их более высокой восприимчивостью к пропанидиду с увеличением выраженности наркотического действия и его длительности. При беременности пропанидид ведет себя так же как барбитураты, свободно проникая через плацентарный барьер. Следует отметить, что вскоре после внутривенного введения, концентрация всех фракций наркотика в ткани лак-тирующих молочных желез (и вследствие этого в женском молоке) соответствует их уровню в крови. И это определяет время первого кормления младенца после операции под пропанидидом у кормящей матери.
В отличие от тиобарбитуратов, пропанидид быстро расщепляется на продукты, лишенные наркотической активности и малотоксичные. Реакция его расщепления под влиянием ферментов эстераз протекает в циркулирующей
114
крови и печени. Естественно, что у пациентов с несостоятельностью антитоксической функции печени, пропанидид будет проявлять свойства более длительно действующего наркотического агента, регулятором действия которого остается распределение в организме и эстеразная активность крови (тоже нередко сниженная в связи со снижением синтеза эстераз). Реакция расщепления может затрудняться на фоне применения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин, аминостигмин). Тем более что активность сывороточной холиэстеразы понижается самим пропанидидом, и эта ингибиция более отчетлива, когда наркотик вводится быстро.
Действие на нервные центры и синаптические структуры. Пропанидид отличается от других внутривенных наркотиков быстро наступающим, выраженным и легко обратимым действием. Потеря сознания больным происходит внезапно, а не постепенно, что характерно для всех рассмотренных ранее наркотиков и совпадает с появлением на ЭЭГ медленной активности. Пристальное наблюдение за больным в момент быстрой индукции с регистрацией всех видов активности позволяет уловить признаки возбуждающего действия, сходного с эффектом барбитуратов, хотя и очень скоротечного. Начало наркоза пропанидидом сопровождается кратковременными, но отчетливыми вегетативными реакциями: усилением дыхания и тахикардией при одновременном снижении системного АД. Самым наглядным доказательством этого служит гипертонус произвольных мышц, некоторые непроизвольные движения конечностями, а иногда и общая конвульсивная реакция в самом начале индукции, особенно, когда последняя сочетается с проведением ноцицептивных манипуляций (снятие гипсовых повязок, удаление тампонов).
Начало такого вегетативного криза предшествует развитию наркоза, строго связано с возрастанием продукции мозговых сигналов и гиперсинхронизацией ритмов ЭЭГ. Поэтому есть все основания рассматривать- их как проявление фазы возбуждения за счет гиперактивности структур лимбической коры. Медленное введение малых доз анестетика уменьшает выраженность этих реакций. В отличие от оксибутирата натрия, для которого тоже характерно повышение активности лимбической системы и гипоталамуса, но вегетативные проявления другие (брадикардия и центральная депрессия дыхания), в этом проявляются особенности действия пропанидида на кору головного мозга. Сохранение корковой активности на фоне действия этого наркотика препятствует бурной генерализации возбуждения из подкорковых структур головного мозга, как это наблюдается при наркозе таким корковым депрессантом как оксибутират натрия.
При достижении устойчивого наркотического сна пропанидид, как и барбитураты, угнетают возбудимость ретикулярной формации, значительно меньше влияя на возбудимость коры головного мозга. Именно торможение ретикулярной формации приводит к вторичному снижению тонуса коры и потери сознания. Изменения различны при поверхностном и глубоком наркозе. Стабильный наркоз пропанидидом приводит к снижению активности таламических ядер, имеющих непосредственное отношение к передаче сенсорной информации [Осипова Н. А., 1988]. ЭЭГ-признаки судорожной активности, сочетающиеся с внешними двигательными реакциями, отчетливо выявляются при глубоком наркозе при почти угасшей спонтанной активности коры, как следствие прихода активирующих импульсов из подкорковых образований.
115
В то же время в клинической практике пропанидид обнаружил свойство понижать тонус скелетной мускулатуры. Это может быть связано с особенностями действия наркотика на возбудимость спинальных мотонейронов: после начального кратковременного увеличения амплитуды рефлекторного ответа происходит последующее ее снижение с максимальной депрессией к концу 3-й минуты наркоза пропанидидом. Было также отмечено, что этот наркотик потенцирует действие миорелаксантов (особенно сукцинилхолина), отчетливо сильнее по сравнению с тиопенталом. Механизм этого синергизма неясен. Имеются данные, подтверждающие усиление нервно-мышечного блока, вызванного сукцинилхолином (дитилин, листенон, миорелаксин и пр.). Отмечена также способность устранять мышечные фибрилляции, характерные для миорелаксантов деполяризующего типа действия, за счет прямой депрессии возбудимых структур. Очевидно, определенную роль имеет способность пропани-дида временно понижать уровень холинэстеразы крови. Напротив, кратковременная мышечная гиперактивность (судороги, кашель, икота) — нередкое явление в период выхода из мононаркоза пропанидидом, особенно у больных, страдающих алкоголизмом.
