Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
* * *
Вторая половина XX столетия характеризовалась поисками внутривенных средств для анестезии короткой и ультракороткой длительности действия. Поиски таких средств шли как по инициативе ведущих фармацевтических фирм, работающих для анестезиологии, так и в рамках реализации специальных программ. За эго время появлялись, апробировались и сходили со сцены препараты, многие из которых на первом этапе их клинического использования, казалось, могут стать препаратами выбора в разрешении проблемы тотальной внутривенной анестезии. В хронологической последовательности к таким средствам, предлагавшимся для внутривенного наркоза с высокой степенью управляемости можно отнести: хлорметиазол, пропанидид, этомидат, пропофол.
КЛОМЕТИАЗОЛ
Клометиазол (геминеврин, гемитиамин, дистроневрин, кломегазол) — производное тиамина — витамина Bi является веществом с оригинальным фармакологическим спектром действия. Введен в практику в начале 50-х годов
109
XX столетия группой французских исследователей под руководством R. Charonnat и к началу 70-х незаслуженно сошел с анестезиологической сцены, заняв определенную нишу в психиатрической практике. В настоящее время выпускается для внутривенного введения известной шведской фирмой «Astra» как геминеврин.
По своему строению клометиазол — это этан-дисульфат, 4-метил, 5в-хло-рэтил тиазола. В растворе для внутривенного введения активное вещество геминеврина Astra содержится в виде соли клометиазола эдисилата. Относительная молекулярная масса такой соли 604 Д. Отечественный гемитиамин в сухом виде — белый порошок или бесцветные кристаллы, имеющие характерный запах, напоминающий аромат размятых листьев черемши. Хорошо растворим в воде и придает ей кислые свойства — pH около 3, поэтому препараты гемитиамина не совместимы с препаратами, имеющими основную реакцию. Также легко растворяется в этиловом алкоголе. Для клинического применения выпускается в виде стерильных 0,8% или 2% водных растворов, расфасованных во флаконы емкостью 100 и 500 мл. Длительное хранение и повторная стерилизация текучим паром мало меняют активность препарата.
Распределение и биотрансформация в организме. Клометиазол распределяется равномерно в кровотоке, и его действие как анестетика определяется особенностью мозгового кровотока. Терапевтический индекс этого наркотика высокий — 42. Клометиазол быстро инактивируется и полностью удаляется из организма в виде неактивных метаболитов через почки в течение 20—24 ч после внутривенного введения. Причем даже у пожилых больных время полураспада составляет 3—4 часа, а через 8 ч после введения, активное вещество обнаруживается в плазме крови лишь в незначительных концентрациях. Обычная длительность наркотического сна после введения одной дозы анестетика составляет 15—20 мин.
Действие на нервные центры и синаптическую передачу. Механизм действия клометиазола так и не был выяснен полностью. Считается, что его гипнотический эффект основан на прямом или косвенном воздействии на ГАМК-эр-гические и адренэргические системы. Установлено, что гемитиамин обладает чисто кортикодепрессивным действием, а потому считается анестетическим средством с узконаправленным снотворным и седативным действием, которое лишено анальгетического эффекта в любых дозах. Наркотическое действие гемитиамина проявляется после медленного внутривенного введения в дозе 15 мг/кг МТ со скоростью 0,4 г в течение 5 мин.
Выключению сознания предшествует фаза сумеречного сна, развивающаяся после введения первых 0,3—0,4 г гемитиамина. В это время болевая чувствительность и все рефлексы сохранены, хотя отчетливо снижается мышечный тонус, а при выходе пациента из этой фазы наблюдается полная амнезия. В дальнейшем возможно кратковременное возбуждение, но чаще наблюдается спокойное постепенное погружение больного в фазу наркотического сна, без речевого возбуждения. Анестезия характеризуется наличием живых роговичных рефлексов, при сохраненной реакции на свет, угнетением глоточных и кашлевых рефлексов при некоторой мышечной атонии. Отмечено угнетение активности рвотного центра, в том числе и стимулируванной апоморфином. Большие разовые дозы гемитиамина могут привести к развитию фазы глубокой ане-
110
стезии, которую можно уловить по ослаблению роговичного рефлекса, но ее точная характеристика определяется показателями ЭЭГ. Нейро-вегетативная активность организма под влиянием гемитиамина не меняется. Лишь при больших повторных дозах удается подавить адреналиновую гипертензионную реакцию.
Клиника. Особенности клиники гемитиаминового наркоза определяются значительной скоростью метаболизации анестетика, что требует быстрого насыщения с помощью пороговой дозы, которая может оказаться достаточно большой (до 2,0 г у взрослого пациента). В среднем, для достижения глубокой анестезии у взрослого необходимо 0,8—1,2 г наркотика (100—150 мл препарата в 0,8% растворе). Обычно производят быстрое вливание (струйное) такого раствора до тех пор, пока больной не потеряет сознание. Это наступает довольно быстро без признаков двигательного беспокойства и проявляется онемением, затруднением речи, опусканием век, зевотой, чиханием. После засыпания переходят к быстрой капельной инфузии (30—60 кап в мин) или к фракционному введению поддерживающих доз наркотика каждые 15 мин по 0,3—0,4 г. Средний расход гемитиамина на 1 ч анестезии составляет 2—3 г, у пациентов с повышенной возбудимостью максимальная доза 4 г.
