Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Выбор внутривенного наркотика для выполнения конкретной анестезиологической задачи во многом определяется тем, насколько он соответствует основным требованиям, предъявляемым к «идеальному» средству для неингаляционного наркоза:
— быстрота наступления медикаментозного сна, без психического и двигательного возбуждения;
51
— достаточный анальгетический и антиноцицептивный эффект;
— отсутствие неблагоприятных влияний на функцию дыхания и кровообращения, состояние внутренней среды и органы жизнеобеспечения организма;
— управляемость анестезии при использовании простых критериев ее глубины;
— быстрота выхода из анестезии с минимальным угнетением сознания с первых часов посленаркозного периода, без нежелательных постнаркотических эффектов — стимуляции секреции слюнных и бронхиальных желез, тошноты и рвоты, озноба, угнетения на длительный срок дыхательного и сосудодвигательного центров и др.
Этим требованиям удовлетворяет далеко не каждое из применявшихся ранее и современных неингаляционных средств общей анестезии, что побуждает анестезиологов к поискам рациональной премедикации или сочетаний препаратов друг с другом. Таким путем действительно иногда удается нивелировать недостатки отдельных наркотиков и обеспечить нужную стабильность течения анестезии. Возможны два варианта таких сочетаний. Один — применение данного наркотика в сочетании с другим (в одном шприце, в одной капельной инфузии). Таким образом, данная смесь по сути представляет новый анестетик с новыми свойствами, часто отличными от свойств каждого из компонентов этой смеси, но хорошо контролируемыми по клиническим признакам. С подобными обстоятельствами анестезиологи встречались ранее, например, при проведении ингаляционного наркоза азеотропной смесью, которая подается через один испаритель.
Другой вариант — создание многокомпонентной анестезии, которая перестраивается по ходу проведения за счет дополнительного, фракционного введения ее компонентов, нередкого использования субнаркотических дозировок препаратов [Шанин С. С., 1981; Осипова Н. А. и др., 1991]. Адекватность анестезии в подобных случаях с трудом контролируется по клиническим признакам и требует участия в проведении анестезии высококвалифицированного врача. Сразу же оговоримся, что неумелое использование этого варианта может дать эффект, обратный ожидаемому: сделать наркоз неуправляемым, действие основного анестетика второстепенным и даже опасным. Вполне вероятно, что в такой ситуации на конце инъекционной иглы по соседству с хирургическим сном на теневой стороне такой анестезии может стоять угрожающее жизни больного состояние.
Иначе говоря, процветающая тенденция к многокомпонентной анестезии, особенно популярная в последнее время, для малоопытного анестезиолога таит в себе (по сравнению с мононаркозом) потенциальную возможность серьезных анестезиологических осложнений. Во всяком случае, в роковых исходах экстренных операций такое сложное анестезиологическое пособие играет не последнюю роль. Особенно важно избегать нерациональных, часто надуманных, эмпирически подобранных сочетаний внутривенных наркотиков у пациентов с заведомо известным неблагополучием функционального и метаболического статуса: значительная гиповолемия, шок или коллапс, тяжелая бронхиальная астма, возбуждение пациента, глубокие водно-электролитные расстройства, генерализованная миастения, тиреотоксикоз или миксидема и т. д.
Основными достоинствами «тотального» неингаляционного наркоза являются:
52
— незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы; некоторые средства позволяют начинать наркоз прямо в палате внутримышечным или ректальным введением вводного наркотика;
— отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;
— техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор), что позволяет проводить такую анестезию в самых «примитивных» условиях, неприспособленных для ингаляционного наркоза помещениях и имеет существенное значение для медицины катастроф.
Принципиальные недостатки неингаляционного наркоза:
— нередкая низкая управляемость наркоза и невозможность прекратить ее, как только в анестезии исчезнет необходимость;
— отсутствие у многих внутривенных наркотиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму, что привело к разработке методов, обеспечивающих полноценную нейро-вегетативную блокаду (агаралгезии и нейролептанальгезии);
— склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;
— отчетливая судорожная активность для ряда наркотиков, что заставляет расширять премедикацию с включением типичных противосудорожных средств (мидокалм).
