Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
В. А. Гологорского (1978), любая общая анестезия коварна и многолика: она потрясает организм больного не только в период своего непосредственного воздействия, но и простирает свой эффект далеко за его пределы, что проявляется значительными нарушениями тканевого обмена, терморегуляции, иммунитета и других гуморальных функций в течение многих часов и дней после окончания наркоза. Понятно, что в экстренной хирургии все большие по объему хирургические вмешательства приводят к ухудшению прогноза для жизни больного, и это недаром заложено в официальные классификации анестезиологического риска. Особенно опасны в этом отношении больные с возрастными инволюциями, шоком, тяжелой кровопотерей, эндогенной интоксикацией, гормональной и ферментной недостаточностью и другими неблагоприятными анатомическими и функциональными факторами. В подобных случаях надежду следует возлагать на опыт и, не боимся сказать, на мудрость анестезиолога. Именно он решает задачу выбора самого безопасного пути для успешного проведения больного по тернистому пуги хирургического вмешательства и ближайшего послеоперационного периода. Но неудачи более позднего периода реабилитации тоже закладываются на этапе анестезии с формированием гомеостатических, метаболических, иммунологических основ послеоперационных осложнений. К сожалению, условия обеспечения безопасности операции очень жесткие, а усложнение методики наркоза за счет использования множества препаратов далеко не всегда облегчает поиски оптимального решения. Но не нужно быть ортодоксальным и все решать через призму анестезиологического обеспечения так модной сейчас «хирургии одного дня» — day case surgery.
Для этого, например, отдельно рассмотрим особенности введения в наркоз больных с недостаточностью периферического кровообращения в конечностях. Сюда можно отнести пациентов с необходимостью вмешательства по поводу острых остеомиелитов в септической форме, гангрены конечностей на фоне приобретенного дефицита периферического кровоснабжения или тромбозов магистральных артерий, обширных гранулирующих ран мягких тканей. Анестезиологическое пособие здесь тесно переплетено с интенсивной терапией. Так, для пластических операций (первичные аутоостеопластики после вторичных хирургических обработок, перемещение или свободная пересадка больших мягкотканых массивов и т. д.) важно не только добиваться адекватности хирургического обезболивания, что само по себе несложно при использовании кетамина на фоне самостоятельного дыхания.
219
Важно поддерживать хорошее кровообращение в оперированном сегменте с заботой о зоне микроциркуляции. Большую помощь в этом могут оказать «вязкие» вазодилятаторы. Из их числа наиболее часто использовали ганглио-литики и новокаин. Внутривенное введение ганглиолитиков или 100—200 мл 0,5% раствора новокаина начинали перед разрезом и продолжали до окончания наиболее ответственного этапа вмешательства. Без применения антинаркотиков больные медленно выходят из наркоза, несмотря на быстрое разрушение дополнительного компонента анестезии. Только через 2—3 часа они становятся достаточно контактными, но вскоре вновь засыпают. Состояние своеобразной апатии может длиться в течение суток, а иногда и дольше. Послеоперационные боли не беспокоят больного в течение 6—8 ч. Сокращается потребность в препаратах для болеутоления: часто можно обойтись одноразовой инъекцией стандартной дозы наркотического (промедол, прасидол) или ненаркотического (торадол) анальгетика.
На другой день после операции в программе медикаментозного лечения, направленного на зону микроциркуляции, наряду с повторением той же дозы новокаина, следует использовать дезагреганты (не менее 300 мг дипиридомо-ла — курантила, персантина, либо 140 мг олифена) и антикоагулянты с назначением подкожного введения низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, фрагмин, клексан) либо 10—15 медицинских пиявок на оперированную конечность. Единственным доказательством целесообразности такого подхода служило приживление кожных, костных и мышечных трансплантатов, а также нормализация коагуляционного потенциала циркулирующей крови. Анестезиолог всегда должен думать, что будет с больным, как только он выполнит свою основную роль, понимать ответственность за больного, которого он пробудил в операционной, и выбирать — полное пробуждение или остаточный сон с сохранением защитных рефлексов в отделении интенсивной терапии.
В настоящее время, именно в связи с призывом опираться в своей деятельности на стандарты, у молодых специалистов это врачебное качество недостаточно развито. Дело не только в отсутствии материальных возможностей или изданий по проблемам хирургического риска и обеспечения безопасности операций у отдельных категорий больных с низкими функциональными резервами. Главное — в недостаточном желании следить за успехами в анестезиологии и реаниматологии, в отсутствии стремления овладевать новыми методами и манипуляциями, прагматическая привычка работать по стандартам, которые привиты учителем или наставниками по принципу: «Делай как я!». А ведь то, что больной не умер на операции или вскоре после нее и покинул стационар живым, еще далеко не означает, что за наши ошибки, формальность в подходе к анестезии и в какой-то мере за безразличие к его индивидуальности он не расплатится какой-то частью своего существа и существования.
