Кишечный шов - Корепанов В.И.
Скачать (прямая ссылка):
На сегодняшний день представляется невозможным определить самый лучший способ кишечною шва. В настоящей работе такая задача не ставится, так как автор понимает се бесплодность и не имеет права брать на себя роль безаппеляциоп-ною арбитра. Задача заключается только в том, чтобы беспристрастно обобщить имеющиеся в распоряжении статистические данные, выполнить их анализ и найти в этой многофакторной системе какие-то закономерности.
Среди этих факторов для начала вычленим фактор опыта хирурга. При небольшом количестве хирургов, применяющих один метод или способ, этот фактор играет определенную роль Однако с увеличением числа хирургов значение опыта теряет свое влияющее на систему значение. Так, по данным статисти-
- 64 -
ческих исследований западногерманских хирургов R.Beickert и Ch. V. Imhoff (Nurnberg, 1984), опыт хирурга не является основным фактором, влияющим на исход вмешательства. Хирурги, каждый из которых сделал ранее более 150 толстокишечных анастомозов, выполнили 794 операции, из них в 46 (5,79%) случаях развилась недостаточность кишечных швов. Группа хирургов, каждый из которых имел опыт менее 150 резекций толстой кишки, произвела 725 операций с последующей несостоятельностью кишечных швов в послеоперационном периоде у 41 больного (5,65%).
Для того, чтобы иметь представление о механизме развития несостоятельности кишечных швов, необходимо знать, как протекает их заживление и какие факторы способствую! или препятствуют этому процессу. На эту тему выполнены согни научных исследований, обобщение которых позволяет сделать определенные, более или менее, достоверные выводы.
Заживление кишечной раны протекает в соответствии с законами заживления любой раны биологических тканей. Однако вес кишечные швы в большей или меньшей степени заживают вторичным натяжением, т.е. по типу заживления гнойной рапы Степень проявлений заживления кишечных швов через все стадии гнойного воспаления более характерна для сквозных и многоэтажных швов и менее типична для заживления компрессионных анастомозов, в которых зона некротических изменений относительно невысока и в меньшей степени подвержена лейкоцитарной инфильтрации.
С минимальными септическими проявлениями заживают однорядные кишечные швы и анастомозы, сформированные с применением лазерного излучения (2, 9).
Хирургов интересуют те факторы, которые ухудшают течение репаративных процессов вообще и в области кишечного шва - в частности. Эти факторы мы сконцентрировали в две основные группы:
1. Субъективные факторы:
1.1. Технические ошибки, совершаемые хирургом.
1.2. Неправильно сформулированные показания к операции, характеру хирургического вмешательства и виду анастомоза.
1.3. Ошибки в ведении послеоперационного периода.
- 65 -
2. Объективные факторы:
2.1. Общие: тяжелые нарушения в системах гомеостаза.
2.2. Местные: абсцессы брюшной полости, перитонит, непроходимость кишечника.
2.3. Технические: плохое качество шовного материала или сшивающих аппаратов.
Представляют особый интерес теоретические исследования по выяснению условий, в которых протекают процесссы заживления анастомозов.
Hc вызывает сомнений, что заживление кишечных швов зависит от характера микроциркуляции в стенке полого органа. Так, интенсивность кровотока в кишечной стенке определяли с помощью радиоактивных препаратов (35). Было выявлено, что кровоток прогрессивно уменьшается по мере увеличения внутри-кишечного давления и составляет 25% от исходного при давлении 60 мм рт.ст. Из всех оболочек к повышению давления наиболее чувствительна слизистая, в которой кровоток резко рс дуцирован уже при 15 мм рт.ст., а в мышечной - компенсаторно усилен.
З.М. Сигал и соавторы (8) в экспериментальных условиях выявили, что наибольшие нарушения кровообращения регистрируются в области анастомоза - снижение артериальной гемодинамики и пульсового давления и повышение венозного давления. При повышенном внутрипросветном давлении гемодипа-мические нарушения в тканях анастомозируемых органов наступают через 30 минут и спустя 2 часа могут приобретать необратимый характер.
Вторым аспектом, играющим важную роль в заживлении анастомоза является, по-видимому, качество физической и биологической герметичности кишечных швов. А.В.Шотт и соавторы (12) на основании тщательных и подробно документированных экспериментов нашли, что через 6-9 часов после операции происходит вторичное инфицирование брюшной полости через наложенные кишечные швы. Было выявлено, что наибольшей проницаемостью для микрофлоры обладает двухрядный шов с применением шелка и кетгута.
Можно полагать, что это механическая негерметичносп ь анастомоза, т.е. проникновение микроорганизмов в брюшную полость через каналы, образуемые шовным материалом. Однако
- 66 -
можно допустить и другой механизм возникновения негермс-тичности анастомозов - биологический. В местах сдавления шовным материалом, в том числе и скобками, биологических тканей анастомозируемых органов сначала возникает асептический, а затем и инфицированный некроз. Именно в этих местах по периметру анастомоза и происходит проникновение микрофлоры в брюшную полость.
