Врачебные манипуляции - Кондратенко П.Г.
ISBN 5-7740-0761-8
Скачать (прямая ссылка):
Тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии возникает при попадании в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (эритроцитарной массе) или, что бывает реже, заносимых с током крови из тромбированных вен больного.
Образование микросгустков в консервированной крови начинается с первого дня ее хранения. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев развивается коллапс, холодный пот, падение артериального давления, частый пульс. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки нагрузки на правое предсердие, и возможно смещение электрической оси вправо.
Лечение этого осложнения требует применения активаторов фибринолиза - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через катетер внутривенно, лучше, если есть непосредственно в легочную артерию. При локальном воздействии на тромб суточная доза - 150.000 ИЕ (по 50.000 ИЕ 3 раза). При внутривенном введении суточная доза
59
стрептазы составляет 500000 - 7500.000 ИЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (40.000 ед.сутки) или низкомолекулярных гепаринов(фраксипарин, клексан и т.п.), немедленное струйное введение не менее 600 мл. свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключено попадание сгустков крови в вену больного, использование при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае не пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.
Осложнения реактивного характера:
Посттрансфузионный (гемолитический) шок при переливании несовместимой крови по групповой принадлежности. Причиной такого осложнения в подавляющем большинстве случаев является невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, по методике определения групп крови АВО и проведения проб на совместимость.
Патогенез: массивное внутрисосудистое разрушение перелитых
эритроцитов естественными агглютининами реципиента с выходом в плазму стромы разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина, обладающих тромбопластиновой активностью, что включает развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с последующими нарушениями центральной гемодинамики и развитием гемотрасфузионного шока.
Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока могут появиться сразу же во время проведения инфузии. Они проявляются возбуждением, болями в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотония), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, а при наличии мочевого катетера - появление мочи темно-вишневого или черного цвета.
Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов. При этом существенную
60
роль играет характер основного заболевания и состояние пациента перед
гемотрансфузией.
Лечение:
¦ Прекратить переливание крови, эритроцитарной массы, вызвавшей гемолиз.
¦ В комплексе лечебных мероприятий одновременно с выведением из шока показано проведение массивного (около 2-2,5 л) плазмафереза с целью удаления свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена, с замещением удаленных объемов соответствующим количеством свежезамороженной плазмы или ею в сочетании с коллоидными плазмозаменителями.
¦ Для уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефрона необходимо поддерживать диурез больного не менее 75-100 мл/час с помощью 20% раствора маннитола (15-50 г) и фуросемида (100 мг однократно, до 1000 мг в сутки).
¦ Коррекция КЩС крови 4% раствором бикарбоната натрия.
¦ С целью поддержания объема циркулирующей крови и стабилизации АД применяются реологические растворы (реополиглюкин, альбумин).
¦ При необходимости коррекции глубокой (гемоглобин не менее 60 г/л) анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.
¦ Десенсибилизирующая терапия - антигистаминные препараты, кортикостероиды, сердечно-сосудистые средста.
¦ Объем трансфузионно-инфузионной терапии должен быть адекватен диурезу. Контролем является нормальный уровень центрального венозного давления.
