Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
вуара сшивают со слизистой обол санальным пу
ленно рассасывающимися швами
298
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
ОПЕРАЦИЯ HARTMANN ПРИ РАКОВЫХ ОПУХОЛЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ (ОБСТРУКТИВНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ)
Henri Hartmann, хирург из Hotel Dieu (Париж) на 30-м Французском конгрессе хирургов в Страсбурге в 1921 г. представил новый вариант резекции прямой кишки по поводу раковой опухоли, в дальнейшем названной операцией Hartmann. Операции Hartmann состоит из (а) резекции сегментов ободочной и пря-моіі кишок, включающих раковую опухоль, (в) герминальной колостомии; и (с) ушивания дистальной культи прямой кишки (17). Следует отметить, что в то время, когда была предложена операция Hartmann, передняя резекция прямой кишки еше не
была разработана (24, 25).
В настоящее время операцию Hartmann при раковых опухолях прямой кишки выполняют не слишком часто, и показания для нее ограничены. Вот некоторые из этих показаний: (а) пациенты с опухолью прямой кишки, у которых создание анастомоза сопряжено с очень высоким риском; (в) перфоратив-ная раковая опухоль ректосигмоидной зоны; (с) пациенты с системными заболеваниями, имеющие противопоказания к передней резекции; (d) пациенты с метастазами раковой опухоли прямой кишки; (е) пациенты, у которых местные рецидивы неизбежны; (О случаи, когда хирург хочет избежать передней резекции из-за функциональной слабости анального сфинктера; и (g) случаи, в которых невозможно сформировать колоанальный анастомоз из-за того, что дистальный сегмент, оставшийся после колоректальной резекции, слишком короткий (44, 93).
Хотя операция Hartmann вначале была п
жена для хирургического лечения раковых опухЄДЛ°-'
в настоящее время ес выполняют преимуществ^' при перитонитах, являющихся следствием остНН° перфоративного дивертикулита. 0
Наиболее важным преимуществом операт
Hartmann является возможность удаления рако ••
опухоли прямой кишки или ликвидации воспалитсльИ ного процесса при остром перфоративном диверти-кулите. Несмотря на это преимущество операции Hartmann, при ее выполнении возникают и неудобства, становящиеся очевидными при восстановлении кишечной проходимости, которое обычно затруднено. Уровень пересечения прямой кишки зависит от локализации раковой опухоли. У некоторых пациентов прямую кишку приходится пересекать очень низко, и для наложения швов хирургу необходимо использовать Roticulator. Прямую кишку нужно пересекать не менее чем на 2 см дистальнее опухоли (17, 39, 93).
При остром перфоративном дивертикулите прямую кишку необходимо пересекать на более высоком уровне — на уровне мыса крестца, потому что флегмонозный процесс очень редко распространяется ниже его. При высоком пересечении прямой кишки восстановить кишечную проходимость легче.
Идентификацию прямой кишки можно облегчить, если прошить ее двумя или гремя проленовыми швами 2-0. Этими швами фиксируют кишку к мысу крестца, оставляя длинные концы. Таким образом при погружении культи прямой кишки удается избежать образования складок культи прямой кишки при ее низведении в полость таза под брюшину, где обычно имеются спайки с мочевым пузырем у мужчин и маткой у женщин.
Г ЛАВА
59 Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки
299
21)
300 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
V
¦А1
Рис. 59.84. Операция Hartmann. дачей-
Восстановление колоректальной проходимости после операции Hartmann может оказаться неле1 к0И ?меняют Швы можно накладывать вручную или с использованием сшивающих аппаратов. В последнем случае р нЫ^и сшивающие аппараты ЕЕА или СЕЕА. Аппарат СЕЕА используется чаще, так как он обладает опреА ^^рпаПП преимуществами (39). Далее мы опишем технику восстановления пассажа по кишечнику после операции с использованием сшивающего аппарата ЕЕА (17, 33, 37, 93). г р3 рас-
Больного помещают в положение Trendelenburg для камнесечения (54). Чаще всего используют Ра^ ^иШКИ и положенный выше, чем описанный ранее. Открыв брюшную полость, хирург находит культю прямой каНал частично освобождает ее от сращений. Для облегчения идентификации культи через заднепроходнь^ ^па. вводят включенный ректоскоп. После этого через анус вводят аппарат ЕЕА без головки. Центральную ^ 0дцей рата вводят таким образом, чтобы она надавливала на переднюю стенку прямой кишки. В этом месте г,^аЛьНую стенки прямой кишки хирург скальпелем делает небольшой разрез (см. рисунок), и выводит наружу ц0НТс1еПенИ. ОСЬ. Хирург, оперирующий СО стороны брюшной ПОЛОСТИ, освобождает ободочную кишку до такой чтобы можно было сформировать колоректальный анастомоз без натяжения. После наложения кисетног конец ободочной кишки его пережимают атравматическим зажимом для передней резекции.
г "«» 59. Химическое
ЛРЧРНИЕР. <ОаЛ'. ГЮГ''*',
ИПР-ПМОІ» •
4 f С Фи*
•7-
Рис. 59.85. Операция Hartmann.
Головку снопа соединяют с центральной осью аппарата ЕЕА, который вводят в просвет ободочной
