Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
легТоТЬаСзаТе^пТпейЫХ и'™'’ КОТОрЫе Радуются
1„ГР' к тем’ К0Т°РЫС бо-
ГляТпё™ ?УСТ °’1еНЬ внимательно поэтапно раз-Г 2Л НЄЛЄГК0' если стснки кишки „темнее оставить сВпНеКОТОрЫХ случаях предпочтитель-
брюшиГйИИЇЇИГл КИШКИ С париеталь"°й
мышцы живота чТГ ИСТК0М Влаггшнща прямой О . ’ оы нс повредить кишку (IX).
стерильно но у РГшцие|С Т0НК0И кишки практически
Мостью оно может бьі^°не%КИШЄЧН0Й НеПр0Х0ДИ' токсичным (13) Следует и48 0іМЖ0 ГН0йным, но И
ного 0№fiiS“rSl" Г„ГГ ................
все же случится, расцсниваи ч-mv» это
как исход в таких случая» ofi,? катастрофу, так
Особое вниГн^у тбГя° 11Сблаго"ри-н-КИ. спаянные с тазовим ¦ „ Р‘1ГИГ1> на петли киш-
бождении Mol7T возникнуть'сГьеТнмсРИ ИХ0СВ0-
серьезные трудности.
Если серозная оболочка кишки повреждается при освобождении кишки от спаек, большинство хирург не обращает на это внимания, в то время как другие ушивают эти дефекты, чтобы стенка кишки была хорошо перитонизирована. Если повреждена мышечная оболочка и через нее видна выступающая слизистая, следует немедленно наложить ряд серозномышечных швов (чтобы не заоыгь), не о і кладывая это на конец длительной и трудоемкой операции.
Если повреждение серозно-мышечного слоя невозможно ушить должным образом, необходимо наложить лоскут серозной оболочки тощей кишки или создать анастомоз «бок в бок». Если повреждение серьезное или есть сомнения в жизнеспособности кишки, лучше произвести резекцию поврежденного
участка кишки.
В случае даже незначительной контаминации полости брюшины следует прежде, чем закрывать брюшную полость, промыть се теплым физиологическим раствором. Кроме того, не следует ушивать кожу и подкожную клетчатку.
Если кишечные петли слишком растянуты газами, нужно их аспирировать, чтобы облегчить разделение петель и уменьшить опасность инфицирования брюшной полости при возможном разрыве кишечной петли во время рассечения спаек. Аспирацию осуществляют с помощью длинноіі тонкой иглы, соединенной с аспирационной системой (16, 18). Иглу вводят почти параллельно стенке кишки через суб-серозный слой, затем — через мышечный, и, наконец, через подслизистый слой в просвет кишки. В стенке кишки игла проходит путь длиной от 2,5 до Зсм. Такая методика предупреждает истечение кишечного содержимого через отверстие, оставленное иглой. Следует иметь в виду, что с помощью этой методики можно провести декомпрессию лишь 50— 60 см кишки. Если необходимо провести декомпрессию еще одного участка кишки, необходимо заменить иглу новой стерильной иглой. Эту манипуляцию можно повторять в различных сегментах кишки.
Энтеропексия
Энтеропексия — это фиксация кишки. Фиксировать кишечные петли следует в определенном порядке, чтобы не нарушить физиологию ТОНКОЙ КИШКИ И уменьшить вероятность рецидива кишечной непроходимости из-за вновь образующихся спаек. Эта операция предложена Wichmann (Финляндия) в 1933 г. (36) И Noble (США) в 1937 г. (22). Операция Noble заключается в образовании складок кишки, каждая из которых имеет длину 15-20 см, и соединении их противобрыжеечных краев непрерывным кетгутовым швом, начиная на расстоянии 15-20 см от связки рейгца и заканчивая на таком же расстоянии от
илеоцекального соединения. В 1950 г. Noble прооперировал по этой методике 260 больных с хорошими результатами и лишь двумя летальными исходами.
о т и соавт. (23) до 1953 г. (23) прооперировали с
хорошими результатами 47 больных, Barron и Fallis
^ * ^0 больных. Все их пациенты были
_РИРГНЫ’ гю “ей мере, трижды, а один из пи (к с дРУг°и стороны, другие авто-
чеетпг» • ^ сообщали о большом КОДИ-
пяі.ма °сложнений после операции Noble. Эта опе-с ге існием времени подверглась нескольким
Глава 44. Рецидивирующая послеоперационная спаечная тонкокишечная непроходимость
13
модификациям. Одна из них состояла в замене шовного материала на нерассасывающийся, другая — в использовании узловых швов. Reymond (29) предложил формировать складки только из поврежденных петель. В дальнейшем было показано (4), что свободно лежащие петли спаиваются между собой и вызывают симптомы кишечной непроходимости, в то время как петли, из которых в ходе операции были сформированы складки, оставались на месте. Операция Noble будет описана далее.
Учитывая осложнения, возникавшие после операции Noble, и длительность операции Childs и Phillips и 1965 г. (11), сохранив принцип операции Noble, предложили производить чрезбрыжеечную пликацию тонкой кишки. Эти авторы накладывали три U-образ-ных матрацных шва через брыжейку, один в центре и два — латерально, с помощью специальных длинных игл. Такая методика сокращает время операции, но ведет к большому количеству осложнений, описанных некоторыми авторами (5, 6, 8, 17, 19). В 1975 г. McCarthy усовершенствовал методику Childs и Pillips. Он предложил заменить кетгутовые брыжеечные швы швами из нерассасываюшегося материала. Он также увеличил расстояние, на котором накладываются сквозные швы на брыжейку на расстоянии от
