Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
мой чувствительности. Опухоли, которые не прорастают* серозную оболочку, лапароскопически выявить сложно. Описаны случаи, когда хирурги резецировали моровые сегменты ободочной кишки, а пораженные участки оставляли в брюшной полос і и. Для предотвращения этих серьезных ошибок сольного необходимо поместить на операционный стол н несколько видоизмененное положение для камнесечения (Lloyd-Davies), чтобы во время операции локализацию опухоли можно было точно установить с
помощью колоноскопии.
В заключение следует подчеркнуть, что лапароскопическая резекция злокачественной опухоли кишечника является новой методикой, находящейся на стадии разработки, результаты применения ко торой пока еше трудно оценить. Для того чтобы определить роль лапароскопической хируріии в лечении рака ободочной кишки в будущем, необходимы проводимые опытными хирургами проспективные исследования. Следует также отметить, что лапароскопические операции при раке ободочной кишки должны выполняться хирургами, имеющими большой опыт операций на ободочной кишке и специально обученными приемам лапароскопической техники, которые способны при возникновении каких-либо осложнений перейти к открытой операции.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
Подготовка больного к лапароскопической резекции ободочной кишки аналогична той. которая проводится при выполнении традиционных оперативных вмешательств на ободочной кишке (1, 2, 8, 11, 18).
Прежде всего, с помощью эндоскопического и рентгенологического исследований необходимо установить точную локализацию опухоли, учитывая, что не прорастающий серозную оболочку рак ободочной кишки трудно распознать при лапароскопии.
За день до операции больному необходимо провести механическое очищение толстой кишки пе-роральным путем. Наиболее эффективным методом механического очищения кишечника из используемых в настоящее время является пероральный прием больным 4-х литров изоосмотического раствора этилен гликоля (Glycolpoly ethylene), известного под коммерческими названиями Golytcly или Colyte, который необходимо выпить в течение 2-4 часов. Не все больные спосооны выпить такое большое количество раствора из-за его соленого вкуса и часто воз-иикющего чувства тошноты. Для уменьшения тошноты назначают 10 мг метоклопрамида внутрь за 1 час до приема раствора электролитов. В настоя-
щее время разработан раствор электролитов, столь же эффективный, как и указанный выше, но более приятный на вкус, известный под названием Nulytely*. Больным, принимающим растворы электролитов, для предотвращения дегидратации необходимо назначать внутривенные ннфузии.
Механическое очищение кишечника перораль-
ным путем необходимо дополнить назначением антибиотиков против грам положительных и грамот-рицательных бактерий, а также против аэробных и анаэробных микроорганизмов. Комбинация антибиотиков, которые назначают за день до хирургического вмешательства, включает н себя 3 дозы по 1 грамму эритромицина вместе с і граммом нсомици-на. Их необходимо принять в 13, 14 и 23 часа. За 1 час до начала операции внутривенно вводят нефа-лоспорин 2-го поколения и 50Пмг мс гронидазола.
Операционная и инструменты должны быть подготовлены как для лапароскопического, так и для традиционного оперативного вмешательства на случай. если возникнет необходимость перехода от лапароскопической операции к открытой.
Чтобы произвести лапароскопическую правостороннюю или левостороннюю гемиколэктомию, больного помешают на операционный стол в несколько видоизмененном положении для камнесечения (Lloyd-Davies). Если возникают сомнения в топографической локализации опухоли, то в таком положении можно ввести колоноскоп. и ассистент, если это необходимо, может встать между ног пациента. Кроме того, в таком положении больному удобно вводить сшивающий аппарат (Premium СЕЕА (U.S. Surgical) или Proximate 1LS (Eihicon)) лля наложения колоректального анастомоза при низких левосторонних гемиколэктомиях.
Операционный стол должен быть установлен с наклоном в 20° (положение Trendelenburg) чтобы облегчить перемещение тонкого кишечника вверх. При правосторонних гемиколэктомиях операционный стол отменяют также влево для смещения влево тонкой кишки, а при левосторонних гемиколэктомиях — в противоположную сторону.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Далее мы опишем технику выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэкгомии, а затем — лапароскопической левосторонней гемикол-эктомии. Мы опишем обе эти методики в сжатом виде, останавливаясь лишь на самых простых манипуляциях, необходимых при выполнении этих новых операций.
Глава 54. Лапароскопическая резекция оеодочно* . .. 1М
Рис. 54.1. Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия. ^
Кругами на передней брюшной стенке обозначены места введения троакаров. Через эти отверстия будут введены видеолапароскоп и другие инструменты, необходимые для выполнения лапароскопической гемиколэктомии. і ехника введения иглы Veress и детали наложения пневмоперитониума были описаны в главе 9. Разные хирурги используют различное расположение и количество отверстий. Отверстия, обозначенные на рисунке, используются наиболее часто (2, 8. 9.11). После наложения пневмоперитонеума в тот же параумбиликальный разрез, через который уже была введена игла Veress, вводят первый троакар диаметром 10-11 мм. Через это отверстие будет введен видеолапароскоп. Сразу же после введения видеолапароскопа в брюшную полость производят ее ревизию для выявления возможного повреждения внутренних органов или сосудов иглой Veress или подпулоч-ным троакаром (который вводят вслепую). Затем осматривают печень, устанавливая наличие или отсутствие мегастазов. Одновременно выявляют и другие заболевания или патологические состояния.
