Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
і #
Только после завершения ревизии брюшной полости хирург может определенно сказать, будет ли операция радикальной или паллиативной.
4. Методика резекции ободочной кишки. Наиболее важным действием хирурга является резекция первичной опухоли с «зоной безопасности», включающей область лимфоотгока в соответствии с локализацией опухоли. Резекцию злокачественной опухоли ободочной кишки можно ВЫПОЛНИТЬ ПО традиционной, или классической, методике, заключающейся в мобилизации участка ободочной кишки, в котором расположена опухоль, перевязке сосудов, а затем в резекции ободочной кишки вместе с опухолью.
Резекцию ободочной кишки с опухолью мож но выполнить, применяя «бесконтактную и зол и рующую методику». Эта методика была впервые предложена Barnes в 1952 г. (7), но широкое распространение получила после ее применения Turnbull (клиника Cleveland, США), чьи рабоїьі с полученными результатами были опубликованы 1967 г. (100). «Бесконтактная изолирующая мею
Г ЛАВА 49. Колэктомия ПРИ РАКЕ
63
дика» состоит в отделении опухоли от тела путем перевязки кровеносных сосудов и последующей мобилизации участка ободочной кишки с опухолью, чтобы избежать манипуляций с опухолью, приводящих к венозной диссеминации опухолевых клеток. По данным Turnbull и его сотрудников, в группе из 664 пациентов со злокачественной опухолью ободочной кишки 5-летняя выживаемость составила 58% (стадия С по Dukes), тогда как у хирургов из клиники Cleveland, оперирующих по традиционной методике, 5-летняя выживаемость пациентов со злокачественной опухолью ободочной кишки стадии С по Dukes составила всего 28%.
Вслед за публикацией Turnbull, Glass, Fasio и соавт. (45), также работающие в клинике Cleveland, опубликовали отдаленные результаты применения «бесконтактной методики» у 564 пациентов, получив результаты, сходные с результатами Turnbull. 5-летняя выживаемость пациентов со злокачественной опухо-.іью ободочной кишки стадии С по Dukes была более высокой, чем у пациентов, оперированных по классической методике. Wiggers и соавт. (104) в проспективном контролируемом и рандомизированном мно-гоцентровом исследовании 236 пациентов, страдающих раком ободочной кишки, оперированных с применением как классической, так и «бесконтактной методики», наблюдали небольшое увеличение выживаемости при применении «бесконтактной методики». Эта разница была слишком невелика, чтобы придавать ей какое-либо значение. Wiggers и соавт., кроме того, пришли к заключению, что при приме-пении «бесконтактной методики» метастазы в печени появляются позже и что злокачественные опухоли, прорастающие в кровеносные сосуды, реже дают метастазы, чем при использовании классической методики. Fielding (40) подтвердил, что ангиоинвазив-ные злокачественные опухоли чаще метастазируют в печень, и что именно при этой форме рака ободочной кишки применение «бесконтактной методики» оказывается наиболее полезным. Другие авторы также подчеркивали эти особенности ангиоинвазивных злокачественных опухолей (45, 56, 101, 104, 105).
Автор применяет «бесконтактную методику» с 1965 г., после месячного пребывания в хирургическом отделении клиники Cleveland, возглавляемой д-ром Turnbull, где убедился в достоинствах этой методики.
«Бесконтактная методика» отражает основные принципы хирургических вмешательств по поводу злокачественных опухолей ободочной кишки. Несколькими статистическими исследованиями было доказано, что 5-летняя выживаемость пациентов со злокачественными опухолями ободочной кишки стадии С' по Dukes, оперированных по «бесконтактной методике», была выше, чем у оперированных по классической методике (45, 101, 104, 105). В некоторых из этих сообщений выживаемость была лишь немногим выше (104, 105), тогда как в других публикациях (45, 101) увеличение выживаемости было вполне очевидным. Ни в одном из л их статистических исследований не было обнаружено увеличения показателей смертности, количества осложнений и времени проведения операции при использовании «бесконтактной мето-
дики» по сравнению с классической. С другой стороны, было показано, что '«бесконтактная методика» является простой, ясной и анатомически обоснованной.
Автор показал, что хирурги, однажды оперировавшие по «бесконтактной методике», уже не будут выполнять колэктомию традиционным путем.
Некоторые хирурги выступают против применения «бесконтактной методики», т.к., по данным , Не. У КС. Л И Ч11ВДС1 5-летнюю выживаемость пациентов со злокачественными опухолями ободочной кишки стадии С по Dukes. Можно допустить, «бесконтактная методика» не применяется многими хирургами из-за новизны этого метода, отсутствия веры в его эффективность или по другим причинам, но трудно согласиться с тем, что эти хирурги выступая против «бесконтактной методики», препятствуют ее применению.
5. Лигирование просвета ободочной кишки проксимальнеє и дистальнее злокачественной опухоли выполняют для предотвращения пассажа злокачественных клеток, которые при сохранении их жизнеспособности способны образовывать колонии на раневых поверхностях. Вокруг ободочной кишки необходимо наложить лигатуры. Жизнеспособность злокачественных клеток, отделенных от первичной опухоли, сохраняется в среднем в течение 20 минут (1,8, 16, 33, 61, 65, 68, 75).
