Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
Часто используется следующая методика подготовки ободочной кишки к хирургическому вмешательству:
a. Больной должен придерживаться жидкой диеты в течение всего дня накануне операции.
b. В этот же день пациент должен выпить 4 литра гипертонического раствора гликополиэтилена в течение 2—4 часов. Этот раствор дают для перо-рального орошения ободочной кишки. Некоторым пациентам очень трудно выпить 4 литра указанного раствора из-за его большого объема и неприятного вкуса. У некоторых пациентов при этом возникает тошнота, которой можно избежать, приняв предварительно (за I час) 10
62 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
мг метоклопрамида. Больным, которым проводят предоперационную подготовку с применением пероральных растворов, необходимо одновременно внутривенно вводить растворы электролитов для предотвращения дегидратации. Пероральное орошение ободочной кишки противопоказано больным с кишечной непроходимостью, а также пацентам пожилого возраста.
c. Другим методом, эффективным для механического орошения ободочной кишки, является прием внутрь одного литра 10% раствора ман-нитола в течение 2 часов в день накануне операции (35,45. 54). Механическое орошение ободочной кишки голителом или 10% раствором маннитола производят без использования слабительных средств или клизм.
d. В случаях, когда больные не могут перенести пероральное механическое орошение, необходимо использовать классические слабительные средства или клизмы. Одним из наиболее часто используемых слабительных средств является магния сульфат, который назначают по 10 г 3 раза в день, начиная за 48 часов до операции. Можно применить и магния цитрат, назначая его таким же образом и в той же дозировке. Если подготовку ободочной кишки осуществляют с помощью слабительных средств, необходимо дополнить ее применением очистительных клизм.
e. Если больной оказался недостаточно подготовленным к операции, но уже находится в one- і рационной, хирург может прибегнуть к очищению ободочной кишки по методике, предложенной Dudley (28).
f. Механическое орошение необходимо дополнить подготовкой ободочной кишки с применением антибиотиков. Хирурги используют несколько антибиотиков и их комбинаций. Важно выбрать антибиотик, активный в отношении и грамположительных, грамотринательных и анаэробных бактерий.
g. Часто используют следующую комбинацию антибиотиков: один грамм эритромицина и один грамм неомицина, которые больной должен принять в 13, 14 и 23 ч накануне операции. К этой комбинации добавляют инъекцию цефалоспорина — антибиотика второго поколения. Кроме того, за 1 ч до операции назначают внутривенную инъекцию 500 мг метро-нидазола. Для достижения адекватной подготовки ободочной кишки больного необходимо госпитализировать за 24 ч до операции. Обычно нет необходимости назначать какие-либо дополнительные антибиотики позднее первого дня после операции.
2. Разрез передней брюшной стенки. При резекциях ободочной кишки используют разнообразные разрезы, но чаще всего — срединную лапаротомию, которую при необходимости расширяют ниже пупка. При операциях на правой половине ободочной кишки автор предпочитает использовать правый парамедианный разрез, а при операциях на левой половине ободочной кишки — левый парамедианный разрез. Открыв брюшную полость, края разреза передней брюшной стенки необходимо отграничить марлевыми салфетками.
Ревизия брюшной полости. Перед началом брюшной полости необходимо ВЫЯСНИТЬ РСтП,ГИ ся ли Срашения большого сальника с каїр^' селезенки. При наличии сращений их елецуе ресечь до ревизии брюшной полости ВО іпбс-° ние разрыва капсулы селезенки и последуюг^
кровотечения.
Необходимо произвести тщательную ревизц органов брюшной полости, как визуально, так 1Ю помощью пальпации. ’ с
Затем устанавливают наличие метастазов в пе
чень, а также на поверхность висцеральной и париетальной брюшины. Необходимо обратить внимание на пространство Douglas, где можно ощутить метастатические узлы (метастаз Блюмсра), и яичники (опухоль Крукенберга). Следует провести поиск одновременно существующих опухолей ободочной кишки, а также другой непредвиденной патологии. Нужно выполнить интраоперационнос ультразвуковое исследование печени для выявления метастазов в печень, которые не видны и не пальпируются (79). Обнаружив единичную опухоль печени доступной локализации, сс необходимо удалить вслед за резекцией участка ободочной кишки со злокачественной опухолью, если состояние пациента позволяет это сделать. Следует определить положение назогастрального зонда, введенного анестезиологом. Дистальный конец зонда нужно расположить в антральном отделе желудка.
После выполнения указанных требований необходимо определить месторасположение, размер, наличие повреждения серозной оболочки, фиксации, спаек с другими органами, передней или задней стенками брюшной полости, а также наличие лимфоузлов, их размер и консистенцию. Особое внимание нужно обратить на главные и около-аортальные лимфоузлы. Если возникли какие-либо сомнения в наличии метастазов в главных или око-лоаортальных лимфоузлах, подозрительные узлы необходимо удалить для исследования методом замороженных срезов. Исследование опухоли должно быть выполнено с минимальной травмагиза-цией, что возможно у подавляющего большинства пациентов.
