Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
В 1969 г. Notaras (22) предложил модификацию методики Eisenhammcr, при которой внутренний сфинктер пересекают латерально, вводя катаракталь-ный нож в качестве стилета. Эту операцию Notaras назвал закрытой, или подкожной боковой внутренней сфинктеротомией (3, 12, 17).
Дивульсия анального сфинктера
В 183N г. Recamier (27) (Франция) предложил для лечения хронических анальных третин дивульсию (форсированную дилатапию) анального сфинктера. Хотя эта манипуляция и может дать хорошие результаты в плане купирования болевого синдрома (19),
она имеет и некоторые недостатки (6, 9, 18, 23. 24,
25).
1. Дивульсия сфинктера не всегда оказывается эффективной.
2. Период отсутствия болей иногда продолжается недолго.
3. Часто возникают рецидивы.
4. Повреждение сфинктера может привести к его недостаточности у 30% пациентов.
5. Дивульсию анального сфинктера не следует производить пациентам старше 55 лет.
6. Дивульсия может привести к повреждению наружного сфинктера, не имеющего отношения к анальной трещине.
В настоящее время эту методику практически не
применяют.
Мы опишем закрытую, или подкожную боковую внутреннюю сфинктеротомию (Notaras). которую выполняют чаще всего, а затем — открытую боковую внутреннюю сфинктеротомию по Eisenhammcr.
Техника операции
Анестезия может быть местной, сакральной или общей. Пациента помещают в положение для камнесечения (на спине). щШ
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.15. Подкожная боковая внутренняя сфинктеротомия. т дВу.
Пациент находится в положении на спине. Никакой специальной подготовки не требуется. В анус Q0|,gher створчатое зеркало Eisenhammer. Можно использовать другое двустворчатое зеркало, например, аг '.счциИы и или Ferguson таким образом, чтобы можно было расположить его створки справа и слева для осмотр3 т^ л0#ен-выявления других патологических изменений. На рисунке показана типичная анальная трещина, Ра ' еННего ная между зубчатой линией и краем ануса. Видны расположенные поперечно мышечные волокна вну фИро-сфинктера белесоватого цвета. В области верхнего конца трещины заметен хорошо развитый гипер ванный сосочек, а на нижнем конце— «сторожевой» бугорок, также хорошо выраженный.
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний аноректальной области
После обнаружения и определения характера повреждения положение зеркала изменяют таким образом, чтобы одна его с шорка располагалась по передней стенке, а вторая — по задней стенке анального канала. Расширитель раскрывают до образования отверстия диаметром 4 см. При этом нижний край внутреннего сфинктера растягивается так, что его можно пропальпировать, а иногда даже увидеть. Межсфинктерная борозда, отделяющая границу внутреннего сфинктера от подкожной части наружного сфинктера, находится снаружи нижней границы внутреннего сфинктера.
Рис. 62.17.
На фронтальном разрезе показан внутренний анальный сфинктер с его нижней границей и наружный анальный сфинктер, состоящий из трех частей: подкожной, поверхностной и глубокой. Конец зажима указывает на межсфинктерную борозду, как и на предыдущем рисунке, сквозь которую катарактальным ножом будет рассечен дистальный сегмент внутреннего сфинктера. На Рисунке также показана зубчатая линия, которая служит верхней границей при выполнении сфинктеротомии.
& -f і 0f-C&\*C
386
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.18.
На рисунке показано, что хирург собирается ввести скальпель в межсфинктерную борозду Обычно разоез
выполняют на 3 ч, если больной находится в положении на спине. Некоторые хирурги предпочитают вводить катарактальныи нож с правой стороны на 9 н ьводить
Рис. 62.19.
На фронтальном разрезе изобоэ
ным анальными сфинктерами таким обоазом^ч-^3 ХИрург ввел катарактальный нож между внутренним и нарУ* нчик ножа введен почти до зубчатой линии Ука-?^3 И3 ЄГ° сторон обращена к просвету анального ка на л ы можно было контролировать процесс рассече Т6ЛЬНЫ^ Палец хиРУРга введен в анальный канал, для т°(
ГлАвА 62. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний аноректальной области
¦/ (/ііЛОХНГ.
7
Нож введен почти до зубчатой линии. Для того, чтобы пересечь мышечные волокна внутреннего анального сфинктера, его необходимо повернуть режущим краем к просвету анального канала. Уровень пересечения сфинктера показан пунктирной линией. После пересечения сфинктера палец хирурга, введенный в канал, почувствует пустоту и отсутствие напряжения, которое создавал нижний край внутреннего сфинктера Скальпель также можно будет пропальпировать через слизисто-подслизистый слой. Следует избегать повреждения слизистой оболочки, так как это может привести к образованию послеоперационного свища или абсцесса.
Рис. 62.21. находящимся0
Скальпель извлечен. Пальце • 0ставшие-
анальном канале, хирурі РазР ^ "в0Л0КНа. Дав"
ся непересеченными мышечнь стижению гемо-ление пальцем способствует д - Notaras,
