Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Чем старше становится пациент, тем отчётливее проявляется сочетанная деформация верхней челюсти. Таким образом, детям старшей возрастной группы (после
12 лет) показано более радикальное лечение, направленное на одномоментное устранение всех имеющихся деформаций прикуса верхней и нижней челюсти, коррекцию подбородочной области. Оперативное лечение выполняют либо с использованием дистракционного аппарата, либо с помощью костнопластического материала. Возможные материалы - ауторёбра, аутотрансплантаты со свода черепа или из гребешка подвздошной кости. Менее популярны металлические или полимерные имплантаты (рис. 6-21, см. цв. вклейку).
При грамотном этапном лечении можно добиться хороших косметических результатов, обеспечив пациенту нормальную социальную адаптацию. В любом случае родители пациента должны быть оповещены о многоэтапности и сложности всего реабилитационного периода, требующего не только хирургических вмешательств, но и ортодонтического, и стоматологического лечения, зубопроте--¦ирования, а в ряде случаев и логопедической коррекции.
Аякилоз височно-нижнечелюстного сустава
Другое частое заболевание, приводящее к односторонней гипоплазии нижней челюсти. - анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. Если повреждение сустава произошло рано (в первые дни, недели и месяцы жизни), то деформация челюсти значительна. Если сустав повреждён после 4 лет. деформация челюсти не так выражена (рис. 6-22. см. цв. вклейку).
Клиническая картина и диагностика
Распознать анкилоз височно-нижнечелюстного сустава просто. Основной диагностический критерий - нарушение открывания рта. У детей с анкилозами открывание рта может практически полностью отсутствовать, а расстояние между зубами верхней и нижней челюсти составлять несколько миллиметров.
Клинически сторону поражения определить несложно. Обычно сторона поражения кажется более объёмной, центральная подбородочная линия смещена в сторону поражения, а сам подбородок более выдвинут кпереди на стороне анкилоза. Здоровая сторона при этом немного уплощена, что может быть ошибочно расценено как недоразвитие челюсти. Обычно клинические проявления анкилоза возникают постепенно и отчётливо становятся заметны через несколько месяцев после травмы. Так. при повреждениях суставного отростка нижней челюсти в период новорождённости первые жалобы на асимметрию возникают у родителей в возрасте 6-7 мес, а нарушение открывания рта впервые выявляют в возрасте 9-12 мес, когда в рацион вводят твёрдую пищу. С возрастом деформация лица усиливается. присоединяются дыхательные расстройства в виде храпа, поверхностного, прерывистого сна и задержек дыхания во сне.
168 КРАНИОФАЦИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 6*23. Ортопантомограмма больного с левосторонним анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. Видно грибовидное изменение суставного отростка и укорочение нижней челюсти слева.
Сторону поражения и степень деформации можно легко определить рентгенологически. Детям после 3 лет можно выполнить панорамное исследование нижней челюсти. На ортопантомограммах определяют укорочение и булавовидное утолщение головки сустава на стороне поражения, отсутствие суставной щели, укорочение восходящей и горизонтальной ветвей нижней челюсти. Отчётливо видна глубокая гениальная вырезка (рис. 6-23).
Более информативное исследование во всех случаях, особенно у детей младшей возрастной группы. — компьютерная томография нижней челюсти с захватом височных костей. При исследовании чётко видны степень деформации суставной головки и суставных элементов, характер и степень сращений (костный или фиброзный анкилоз) (рис. 6-24).
Степень дыхательных расстройств определяют методом полисомнографии.
Лечение
Лечение детей начинают как можно раньше. Основная задача лечения — обеспечение нормального открывания рта. Иногда на ранних стадиях заболевания
Рис. 6-24. Срез компьютерной томограммы (а) демонстрирует резкое изменение анатомии правого височно-нижнечелюстного сустава. Трёхмерная реконструкция показывает истинную деформацию суставного отростка нижней челюсти справа (б).
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 169
может быть полезна механотерапия - насильственное открывание рта специальными приспособлениями (часто для этих целей используют стоматологический роторасширитель). Когда механотерапия неэффективна, прибегают к оперативному лечению. В таких случаях удаляют изменённую головку сустава и проводят различные варианты артропластик. Для этих целей используют ауто- и аллохрящевые трансплантаты, титановые и полимерные имплантаты, воссоздающие нормальную форму суставной головки.
Исправление косметической деформации часто ставят на второе место, а между тем в настоящее время существуют возможности одномоментного устранения или предотвращения прогрессирования последней. Многие хирурги отмечают, что у іетей до 4 лет костно-хрящевой рёберный аутотрансплантат обладает определёнными потенциями роста и у половины детей может способствовать не только предотвращению прогрессирования гипоплазии челюсти, но и полностью компенсировать нарушения её роста. Другое направление — использование дистракцион-ных аппаратов при лечении анкилозов. В таких случаях одномоментно с удалением изменённого сустава проводят удлинение восходящей ветви нижней челюсти лктракционным аппаратом, что позволяет значительно улучшить внешний вид ребёнка (рис. 6-25. см. цв. вклейку).
