Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Во всех случаях деформация нижней челюсти не только приводит к изменению внешнего вида, но и вызывает характерные для неё нарушения прикуса. Длительно существующие деформации челюсти вызывают изменение прикуса, нарушение гигиены ротовой полости с развитием раннего кариеса и преждевременной потесей зубов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологическому принципу деформации нижней челюсти можно разделить -із врождённые (наследственные, фетоэмбриопатические) и приобретённые (пост-: эспалител ьные, посттравм этические). Отдельную группу составляют дефор-'^ции. возникающие как результат нарушения роста челюсти в постнатальном периоде (гормональные заболевания, нарушения активности зон роста). Для каж-с:го конкретного заболевания существуют свои классификации, основанные на степени выраженности деформации и степени функциональных нарушений. Для
• гхоторых состояний такие классификации хорошо разработаны (например, синглом гемифациальной микросомии, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава). 1гл других не определены чёткие критерии разграничения.
Несмотря на разнообразие причин возникновения, все деформации можно т-іздєлить на четыре группы, имеющие сходные клинические проявления. Так, •ыделяют односторонние и двусторонние формы, которые в свою очередь делят -і деформации гипоплазии (недоразвития) и деформации гиперплазии отдельных :-Л?МЄНТОВ нижней челюсти.
1ДН0СТ0Р0ННИЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Сидром гемифациальной микросомии
Эпидемиология
Самое распространённое заболевание, характеризующееся односторонним недо-тіззитием нижней челюсти. - синдром гемифациальной микросомии. Частота хболевания составляет в среднем 1:5000 и колеблется, по данным разных авто-~ :з. от 1:3500 до 1:10 000. Данное состояние описывали под разными названиями, —пример, синдром I—II жаберных дуг, синдром Гольденхара и др.
Этиология
Считают, что причина формирования деформации - нарушение кровоснабжения в бассейне стременной артерии, возникающее в первые 2 мес внутриутробного п-риода.
Клиническая картина
Аномалия, как правило, видна с рождения и часто сопровождается пороками г іззития ушной раковины от небольших претрагальных выростов до выраженной ^?фотии. У некоторых детей существует макростомия на стороне поражения.
166 КРАНИОФАЦИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
возможны пороки развития позвоночника в виде расщепления, гипоплазии дужек, чаще в шейном отделе (рис. 6-18, см. цв. вклейку).
Диагностика
Наиболее информативное исследование с точки зрения анатомии - компьютерная томография с трёхмерной реконструкцией скелета. При этом исследовании обычно выявляют уменьшение всех анатомических элементов нижней челюсти разной степени выраженности. Кроме того, определяют степень недоразвития внутреннего уха и височной кости, наблюдаемого в подавляющем большинстве случаев (рис. 6-19). Для изучения степени дыхательных расстройств ребёнку можно выполнить полисомнографию. Данное исследование позволяет точно определить риск развития ночного апноэ и степень выраженности гипоксии во время сна.
Лечение
Если внешние проявления значительны, у этих детей уже в родильном доме могут возникнуть проблемы с дыханием и приёмом пищи. Ребёнок с трудом берёт грудь, храпит в положении на спине. Всё это плюс необычный внешний вид часто провоцируют неонатологов на излишне «активное» ведение пациентов. Детей начинают вскармливать через зонд, назначают кислородотерапию вплоть до интубации. В подавляющем большинстве случаев такое лечение неоправданно. Положение ребёнка на боку во время сна и подбор альтернативного способа кормления (соской или ложкой) позволяют ребёнку легко адаптироваться к внеутроб-ной жизни.
Несмотря на тяжесть внешних проявлений, дети с синдромом гемифациальной микросомии редко нуждаются в активном хирургическом лечении до 3-5-летнего возраста. Да и в этом возрасте основным показанием к оперативному лечению становится не степень выраженности функциональных нарушений, а степень косметической деформации лица. Обычно степень деформации не увеличивается со временем, как считают некоторые авторы. В последнее время более распространена точка зрения, что принимаемое за прогрессирование деформации изменение внешнего вида — отражение пропорциональных изменений костей и мягких тканей лица в разные возрастные периоды.
Хирургическое лечение многоэтапное. Обычно необходимо последовательное вмешательство на костях верхней и нижней челюсти, исправление деформации подбородочной области и увеличение объёма мягких тканей на стороне пораже-
Рис. 6*19. КТ черепа на уровне пирамид височных костей (а). Отчётливо видно отсутствие слухового прохода слева. Трёхмерная реконструкция скелета того же больного (б) выявляет недоразвитие левой половины нижней челюсти.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 167
ния. В настоящее время оперативное лечение может быть начато у детей уже на первом году жизни, но редко показано в таком возрасте. Чаще лечение начинают
з период сменного прикуса — в 5-7 лет. когда особенно выражены зубоальвеолярные взаимодействия, позволяющие компенсировать отражённые деформации верхней челюсти. Наиболее популярным стало использование дистракционных аппаратов, обеспечивающих значительное увеличение недоразвитых элементов нижней челюсти без использования дополнительных источников костной ткани. Увеличение нижней челюсти в этом возрасте способно до некоторой степени уменьшить степень сопутствующей деформации верхней челюсти и носа (рис. 6-20. см. цв. вклейку). К сожалению, добиться полной симметрии этим методом невозможно. Всегда нужны дополнительные вмешательства, направленные на увеличение объёма поражённой стороны лица. Также детям показано длительное ортодонтическое лечение.
