Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
14 50 60 95
16 55 70 100
Физиологическая потребность увеличивается при гипервентиляции и гипертермии.
Физиологическая потребность уменьшается при почечной недостаточности, гипотермии, в первые сутки после операции (на треть).
Можно воспользоваться также номограммой Абердина. Наиболее эффективно при инфузионной терапии поддерживать гематокрит на уровне 30-35%. При этом улучшаются реологические свойства крови, снижается вязкость, улучшается кровоток в системе микроциркуляции.
Чаще всего для инфузионной терапии применяют декстрозо-солевые растворы, а при гиповолемии - гидроксиэтилкрахмал. Эритроцитарная масса показана при снижении гематокрита ниже 25%. Инотропную поддержку осуществляют внутривенным введением допамина или добутамина в дозах от 1 до 20 мкг/кг/мин.
Контроль и респираторная поддержка — один из важных факторов рационального ведения послеоперационного периода, так как у детей, особенно младшего возраста, система дыхания наиболее уязвима. Нарушение дыхания возможно из-за болевого синдрома, нарушения проходимости верхних дыхательных путей, пониженного тонуса дыхательной мускулатуры (остаточная курарезация), гиповолемии и других факторов.
Для профилактики нарушений дыхания необходимо контролировать состояние проходимости дыхательных путей, проводить перкуссионный массаж, периодически аспирировать мокроту, проводить ингаляции с ацетилцистеином, амино-филлином. Для профилактики остаточной курарезации целесообразно применять миорелаксанты короткой и средней продолжительности действия - мивакурия хлорид, атракурия безилат и др. Для профилактики отёка подсвязочного пространства необходимо смазывать эндотрахеальную трубку гормональной мазью, добегать травматичной интубации трахеи.
Полезно после больших оперативных вмешательств проведение оксигенотера-гтии увлажнённым кислородом через носовые канюли или маску. Наиболее целесообразна и эффективна подача 30-40% кислорода в смеси с воздухом.
Нутритивная поддержка - парентеральное и энтеральное питание
Основная цель нутритивной поддержки — обеспечение организма больного пластическими материалами, поддержание белковой массы, коррекция потерь, возникающих в результате метаболических процессов при катаболической реакции на операционную травму, и обеспечение энергией.
Операционная травма приводит к резкому усилению катаболической фазы обмена. При этом происходит распад эндогенного белка и повышение энергозатрат. расход внутренних резервов организма ребёнка под влиянием катаболических гормонов. Следует учесть также то обстоятельство, что больные с хирургическими заболеваниями, как правило, уже поступают в клинику с недостаточностью пита-
114 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ
ния. В послеоперационном периоде изменение обмена усугубляется нарушением возможности приёма пищи, пищеварения и всасывания. Учитывая всё это, необходимость компенсации и коррекции нарушений питательного статуса и обмена в процессе лечения хирургических больных становится очевидной. Такая компенсация и поддержка обмена на должном уровне возможны лишь при применении специального лечебного парентерального и энтерального питания. По данным зарубежных, отечественных клиницистов и исследователей, основные эффекты лечебного и клинического питания заключаются в сокращении частоты раневых инфекций на 15-40%, снижении частоты нозокомиальных пневмоний на 20-25% и сроков пребывания в стационаре на 20%, а в отделении интенсивной терапии - на 3-4 сут, снижении потребления препаратов крови на 15-30%, снижении послеоперационной летальности при больших и травматических операциях, ожогах, травме на 8-15%.
Клиническое лечебное питание может быть обеспечено парентеральным и энтеральным путём, часто оно бывает смешанным и дополнительным, если сам больной может употреблять пищу обычным способом.
В зависимости от того, может ли пациент принимать пищу самостоятельно, начинают с энтерального или парентерального питания. В клинических условиях чаще начинают с парентерального питания, а затем переходят к энтеральному.
Парентеральное питание обеспечивает организм ребёнка всеми донаторами энергии — углеводами, липидами, аминокислотами, микроэлементами и минеральными веществами, которые вводят внутривенно. Основное преимущество парентерального питания заключается в том, что его можно использовать, когда пациент не может самостоятельно принимать пищу. При парентеральном питании применяют растворы с наиболее полным набором аминокислот, сбалансированным соотношением заменимых и незаменимых аминокислот, а также глутамином и L-карнитином. Основным углеводным субстратом служит декстроза. Назначают жировые эмульсии, получаемые из соевого и оливкового масла в форме различных липидов и физических смесей. В последние годы некоторые фирмы начали выпускать специальные наборы «три в одном», когда в трёх пластиковых пакетах, соединённых между собой, содержатся растворы жиров, углеводов и аминокислот. Применение таких наборов уменьшает опасность инфицирования, облегчает расчёт вводимых ингредиентов и работу персонала.
