Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Очевидно, что однолёгочная вентиляция может привести к гипоксии и гиперкап-нии. Поэтому эту манипуляцию следует проводить как можно быстрее. Для уменьшения опасности гипоксии можно увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси или проводить вентиляцию с сопротивлением на выдохе (PEEP).
Артроскопия — визуальный осмотр полости сустава. Проводят не только с диагностической целью, но и для осуществления лечебных манипуляций и оперативных вмешательств. Несмотря на использование многих диагностических методов (УЗИ, КТ, гамма-сцинтиграфия), только артроскопия даёт самое полное представление о характере поражения сустава.
Наиболее часто проводят артроскопию самого большого сустава человека — коленного. Её проводят по всем правилам асептики и антисептики в операционной под общим обезболиванием. Целесообразнее у ребёнка нижнелатеральный доступ.
При проведении артроскопии коленного сустава наиболее эффективен комби-:-:;грованный наркоз эндотрахеальным способом в сочетании с регионарной блокадой бедренного нерва. При этом часто используют также дополнительную блокаду
• ожного латерального и запирательного нервов. Этот блок получил название «три з одном».
112 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ
Ориентиры те же, как при блокаде бедренного нерва, то есть проекция на кожу пупартовой связки и бедренная артерия. Место пункции лежит на 1 см ниже lig. inguinalis и на 0,5-1,0 см латеральнее бедренной артерии.
Иглу вводят рострально под углом 30° (или под меньшим углом) к коже, до возникновения парестезии или мышечных подёргиваний. При этом рекомендуют держать палец на бедренной артерии в момент введения иглы. После осторожного и медленного введения кончика иглы палец сдвигают и мягко, но тщательно сдавливают ткани сразу дистальнее места введения иглы, чтобы заставить раствор анестетика распространяться вверх. По окончании введения анестетика иглу удаляют, однако давление пальцем не прекращают. Клиническое значение этой методики в плане безопасности, простоты и эффективности трудно переоценить. Общая дозировка бупивакаина составляет 1-2 мг/кг. лидокаина — 5-7 мг/кг.
Возможно также общее обезболивание в сочетании с эпидуральной. каудальной анестезией. В тех случаях, когда регионарная анестезия противопоказана, артро-скопию можно проводить под эндотрахеальным наркозом.
Общие принципы ведения послеоперационного периода
Оперативное вмешательство и наркоз обязательно вызывают определённые сдвиги основных жизненно важных функций организма ребёнка. Естественно, что характер и степень этих сдвигов зависят от исходного состояния ребёнка, его возраста и вида проведённого обезболивания. Послеоперационный период начинается тотчас после окончания стадии пробуждения, когда ребёнка переводят в палату для пробуждения или отделение интенсивной терапии. При восстановлении сознания, мышечного тонуса и глоточного рефлекса анестезиолог передаёт больного хирургу в палату или отделение интенсивной терапии.
В отделении интенсивной терапии необходимо наладить мониторное слежение за состоянием основных жизненных функций: показаны пульсоксиметрия, регистрация частоты сердечных сокращений, артериального давления, термометрия. Если ребёнку проводят продлённую искусственную вентиляцию лёгких, проводят капнографию и периодическое определение газов крови. Но самое главное — постоянное наблюдение за больным.
Профилактика и лечение болевого синдрома — один из важных компонентов интенсивного лечения в послеоперационном периоде. Для профилактики или уменьшения болевого синдрома при больших и травматических операциях перед окончанием операции вводят трамадол в дозе 1,0-1,5 мг/кг ещё на операционном столе. Для лечения болевого синдрома в отделении интенсивной терапии наиболее часто используют наркотические анальгетики — морфин, тримеперидин. Более эффективно введение этих препаратов методом постоянной внутривенной инфу-зии. При этом необходим тщательный контроль за состоянием дыхания. Наиболее эффективное обезболивание обеспечивается при продлённой эпидуральной, в частности, каудальной анестезии. Для регионарной анестезии — идокаин, бупива-каин, лучше в комбинации с тримеперидином.
Поддержание циркуляции кровообращения осуществляют восстановлением объёма циркулирующей крови, нормализацией реологических свойств крови и инотропной поддержкой. В таблице 4-1 приведены необходимые объёмы вводимой жидкости.
Новорождённые:
• 1 день жизни — 2 мл/кг/ч:
• 2 дня — 3 мл/кг/ч:
• 3-12 дней - 4 мл/кг/ч.
В зависимости от массы тела:
• менее 10 кг - 4 мл/кг/ч;
• 10-20 кг - 40 мл + 2 мл х (масса тела - 10 кг);
• более 20 кг - 60 мл + 1 мл х (масса тела - 20 кг).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ 113
Таблица 4*1. Физиологическая потребность в жидкости, вводимой внутривенно
Масса, кг Мл/ч Масса, кг Мл/ч
4 16 18 60
6 24 20 65
8 32 30 70
10 40 40 80
12 45 50 90
