Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
В хирургическом стационаре дневного пребывания оперируют детей в возрасте старше 1 года с такими заболеваниями, как паховая и пупочная грыжи, водянка оболочек яичка и семенного канатика, рубцовый фимоз, доброкачественные опухоли мягких тканей и др.
Кроме классических оперативных вмешательств проводят инвазивные манипуляции с применением низких (криогенных) температур (лечение гемангиом). электрокоагуляции (удаление ангиофибром и других доброкачественных образований). энергии лазеров и сверхвысокочастотного электромагнитного поля (лечение келоидов, невусов).
При проведении инвазивных манипуляций и оперативных вмешательств з хирургическом стационаре дневного пребывания широко применяют сочетание местной анестезии (аппликационной, инфильтрационной и проводниковой) н наркоза, при этом продолжительность последнего не превышает 30-45 мин.
Завершающий этап лечения пациента — постгоспитальный этап, включающий наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде до снятия швов или (при необходимости) вплоть до полного выздоровления. В среднем пациент посещает хирурга в послеоперационном периоде 1-2 раза.
Основные преимущества хирургии одного дня:
• значительное уменьшение эмоционально-психической травмы детей, нуждающихся в оперативном лечении:
• снижение до минимума риска внутрибольничного инфицирования;
• наличие алгоритмов отбора пациентов и протоколов оперативного лечения и обезболивания в условиях хирургического стационара дневного пребывания;
• осуществление курации пациента одним хирургом на всех трёх этапах лечения, оптимизация сроков от установки диагноза до оперативного лечения;
• уменьшение объёма догоспитального обследования;
• существенное сокращение затрат на пребывание пациента в стационаре и лечение.
В хирургии одного дня применяют специфические методики, позволяющие •'менынить размеры операционной раны, свести травматизацию тканей к минимуму. достичь оптимальных косметического и функционального результатов лечения. сократив время оперативного вмешательства и наркоза.
Глава 4
Анестезиологическая защита при хирургических операциях у детей
Анестезиология и реаниматология - самостоятельная, очень важная мультидисциплинарная специальность. Очевидно, что эта глава предназначена не для специалистов анестезиологов-реанима-тологов. Для них существуют специальные учебники и руководства. Глава предназначена для хирургов, которым необходимо иметь представление о работе анестезиолога. Поэтому в данной главе при* ведены лишь общие принципы анестезиологии и реаниматологии.
Основная задача анестезиологического пособия при хирургических операциях заключается в защите организма ребёнка от стресса, неизбежно возникающего в результате оперативного вмешательства, и создании оптимальных условий для работы хирурга. Для достижения этой сложной и чрезвычайно важной задачи необходимы определённые компоненты анестезии.
Компоненты анестезии
Гипноз, или гипнотический эффект, — выключение сознания. Следовая реакция, остающаяся в том случае, если ребёнок находится в сознании во время операции или болезненной манипуляции, чрезвычайно опасна. Поэтому следует придерживаться правила «ребёнок не должен присутствовать при своей операции». Именно поэтому местная анестезия «в чистом виде» практически может быть использована лишь в крайне редких случаях, когда нет возможности обеспечить общее обезболивание.
Гйпнотический эффект обеспечивают сравнительно легко применением небольших (не опасных) концентраций ингаляционных анестетиков [динитроген оксид, галогенсодержащие препараты (галотан и др.)], внутривенных анестетиков (барбитураты, пропо-фол, кетамин и др.). нейролептиков.
Аналгезия, или устранение боли. Для блокады центрального восприятия боли, центральных нервных структур используют так называемые центральные анальгетики: опиоидные препараты (морфин, тримеперидин), анестетики (кетамин, ингаляционные анестетики). Для блокады периферической импульсации применяют регионарную местную анестезию. Очень часто используют сочетание центральной и периферической блокады.
Расслабление мускулатуры, миоплегия, миорелаксация. Миоплегия — один из важных компонентов анестезии, позволивший отказаться от опасного глубокого наркоза. Мышечная
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ 107
релаксация позволяет хирургу оперировать в условиях расслабленной мускулатуры пациента, она облегчает интубацию трахеи, проведение искусственной вентиляции лёгких, блокирует патологическую стимуляцию со стороны скелетной мускулатуры. Для обеспечения миорелаксации применяют различные мышечные релаксанты - атракурия безилат, пипекурония бромид и др.
Коррекция и поддержание кровообращения основывается на возмещении потерянного объёма жидкости в результате кровопотери, других факторов и профилактики нарушений сердечной деятельности во время операции. Поддержание кровообращения обеспечивают проведением инфузионной терапии, при большой кровопотере — гемотрансфузией и применением различных фармакологических препаратов. При кровопотере до 18-20% объёма циркулирующей крови объём зозмещают инфузией декстрана [мол. масса 30 000-40 000], растворами кристаллоидов и 6 или 10% растворами гидроксиэтилкрахмала. При кровопотере до 30°/о ОЦК и снижении гематокрита ниже 25% следует использовать гидрокси-этилкрахмал (20-30 мл/кг) и эритроцитарную массу 8-10 мл/кг. При кровопотере до 50% ОЦК следует использовать гидроксиэтилкрахмал в дозе 25-35 мл/кг, эритроцитарную массу 8-10 мл/кг, кристаллоиды. При кровопотере до 75% ОЦК обязательно введение эритроцитарной массы 15-20 мл/кг, гидроксиэтилкрахмала 30-45 мл/кг.
