Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
• Локализованная форма (II стадия) опухоли или отсутствие прогрессирования легочных метастазов на фоне химиотерапии.
• Стеничность пациента и наличие психологического контакта с пациентом и его родителями.
• Желание пациента и его родителей сохранить конечность.
Противопоказания к органосохраняющему лечению при злокачественных
опухолях костей таковы.
• Вовлечение сосудисто-нервного пучка в конгломерат опухоли (при этом в настоящее время проводят работы по замещению участков магистральных сосулов. вовлечённых в опухоль, венозными аутотрансплантатами и сосудистыми протезами, что позволяет в части случаев выполнять органосохраняю-щис операции у таких пациентов).
• Патологический перелом, не консолидировавшийся на фоне химиолучевой терапии.
• Обширная гематома, образующаяся, как правило, вследствие патологического перелома и приводящая к диссеминации с ней опухолевых клеток.
• Диссеминация опухолевых клеток вследствие погрешностей в выборе места и технике проведения биопсии опухоли.
• Инфекционно-воспалительный процесс.
• Обширный мягкотканный компонент.
Органосохраняющая операция состоит из двух этапов:
• резекции, как правило, суставного сегмента кости с опухолью:
• замещения пострезекционного дефекта эндопротезом или аутотрансплантатом (за исключением опухоли малоберцовой кости - после её резекции в замещении пострезекционного дефекта нет необходимости).
Резекцию выполняют единым блоком в пределах здоровых тканей на расстоянии от диафизарной границы опухоли 5 см с вычленением сегмента кости из сустава, прилежащего к опухоли.
частная онкология 1125
Применяемые методики сохраняющих конечность операций разделяют на эндопротезирование суставов и костную аутопластику. Костная аллопластика не оправдала надежд в детской онкологии в связи с высокой частотой лизиса и нагноения аллотрансплантата на фоне цитотоксического и иммуносупрессивного действия химиопрепаратов.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СУСТАВОВ
Эндопротезы применимы при локализациях костных сарком в проксимальном или дистальном отделах плечевой, бедренной, большеберцовой костей. При тотальном или субтотальном поражении кости возможно использование тотального эндопротеза с замещением двух суставов конечности. В настоящее время эндопротезирование суставов допустимо только с использованием онкологических эндопротезов современных конструкций.
При определении показаний к использованию раздвижного или нераздвижного эндопротеза учитывают как паспортный, так и костный возраст.
• Нераздвижные эндопротезы применяют в случае завершённого роста скелета у пациентов 16-17 лет. а также у пациентов 14-15 лет при потенциале роста не более 1.5 см, в этом случае производят интраоперационное удлинение конечности за счёт более длинного эндопротеза.
• Раздвижные эндопротезы используют у пациентов с потенциалом роста более 13 см. начиная с 5-летнего возраста. В настоящее время доступны механические раздвижные эндопротезы (при этом доступ к механизму раздвижки осуществляется хирургическим пугём) и раздвижные эндопротезы с телеуправляемым механизмом раздвижки (при этом импульс для раздвижки подаётся на приёмную антенну, расположенную в подкожной клетчатке в зоне эндопротеза).
При планировании замещения эндопротезом коленного сустава пострезекцион-ного дефекта проксимального отдела большеберцовой кости следует иметь в виду более высокий риск осложнений, что при данной локализации опухоли связано с анатомическими особенностями голени — недостатком мягких тканей для укрытия эндопротеза и трудностями реконструкции механизма разгибания коленного сустава.
КОСТНАЯ АУТОПЛАСТИКА
Аутопластику малоберцовой костью применяют во всех возрастных группах. Этот метод наиболее обоснован при замещении пострезекционного дефекта большеберцовой костн. В этом случае используют одномоментное перемещение малоберцовой кости на массиве питающих тканей с иммобилизацией аппаратом Илизарова, что обеспечивает оптимальные условия для интеграции трансплантата. Замещение трансплантатом малоберцовой кости пострезекционных дефектов бедренной и плечевой кости можно применять при недоступности эндопротеза, при этом преимущества васкуляризованной трансплантации перед свободной спорны. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ОТНОШЕНИИ МЕТАСТАЗОВ
Радикальному удалению подлежат лёгочные метастазы в случае их резектабель-ности. Метастазы в кости, лимфатические узлы и другие органы можно подвергать хирургическому лечению с паллиативной целью (при болевом синдроме, опухолевом распаде, выраженной интоксикации, переломах костей и тд.).
Допустимо как проводить в первую очередь операцию на первичном очаге опухоли с последующим удалением лёгочных метастазов, так и наоборот. Во втором случае интраоперационные данные о распространённости метастатического процесса и результат операции по удалению лёгочных метастазов (радикальное, нерадикальное) можно учесть при выборе органоуносящей или органосохраняющей операции на конечности.
1126 онкология
Все ткани, удалённые во время операции (как на первичном очаге, так и по поводу метастазов), направляются на морфологическое исследование с обязательной маркировкой каждого тканевого фрагмента.
