Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Лечение
Основным методом лечения рака щитовидной железы у детей служит хирургический. Выбор тактики хирургического вмешательства и его объема - весьма сложная задача. Подход к решению вопроса об объёме хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, локализации и количества узлов в щитовидной железе, темпов роста и гистологического строения новообразования. Все операции при раке щитовидной железы проводят экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию (ГТ). При проведении операции необходим широкий доступ для адекватной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Обязательно контролируют ход возвратных нервов до их вступления в гортань. Верхний гортанный нерв может быть повреждён при высоком расположении верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки верхней щитовидной артерии. В таком случае в послеопера-
1096 онкология
ционном периоде возникают проблемы с глотанием жидкой пищи из-за потери чувствительности в области надгортанника.
В прежние годы мы использовали отечественную классификацию для стадирования рака щитовидной железы и. будучи сторонниками сохранных операций, более выгодных для ребёнка в функциональном отношении, в отделении опухолей головы и шеи НИИ ДОГ РОНЦ РАМН проводили по возможности щадящие операции при достижении максимальной абластики. Так. всем детям с I стадией заболевания выполняли гемитиреоидэктомию. Опухоль располагается в одной из долей шитовидной железы, и её размеры обычно не превышают 1.5 см.
У большинства больных со II стадией рака щитовидной железы объём проводимых оперативных вмешательств был шире, что связано с большим распространением опухоли и наличием регионарных метастазов. Большинству пациентов выполняли гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка (ГТРП) щитовидной железы, а также ГТРП и фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки (ФФИЛК) шеи на стороне поражения.
При III стадии хирургическое лечение проводили в объёме субтотальной резекции щитовидной железы с ФФИЛК с одной или обеих сторон шеи. При наличии отдаленных метастазов всем больным выполняли тирсоидэктомию с последующим лечением радиоактивным йодом.
В последние годы мы отметили тенденцию к более активному течению рака щитовидной железы у детей, особенно проживавших и проживающих в регионах, загрязнённых радионуклидами после аварии на ЧАЭС. В связи с этим, а также после оценки причин повторных операций мы пришли к выводу о целесообразности более агрессивного хирургического лечения. Органосохраняющие операции проводят только больным с высокодифференцированными формами рака щитовидной железы, имеющими стадию по TNM Tla N0M0. Во всех остальных случаях проводят тиреоидэктомию с последующей радиойодаблацией и супрессивной гормональной терапией левотироксином. Кроме того, необходимо проводить иссечение центральной (преларингсальной, претрахеальной и паратрахеальной) клетчатки шеи, при гистологическом исследовании которой у 10-20% больных могут быть обнаружены скрытые метастазы. В связи со значительной распространённостью опухолевых поражений операции только на щитовидной железе были выполнены у 29% больных. Во всех остальных случаях была необходимость в проведении иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи с одной или обеих сторон. Мы используем модификацию ФФИЛК шеи. разработанную в стенах Онкологического научного центра РАМН (Пачес А.И., Пропп P.M., Фалилеев Г.В., Матякпн Е.Г.), позволяющую избежать удаления кивательиой мышцы, внутренней яремной вены, подчелюстной слюнной железы, резекции добавочного нерва, которые проводят при классическом исполнении операции Крайла или её модификациях в віще радикальной шейной диссекции. Естественно, функциональные результаты при ФФИЛК шеи значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности вмешательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избежать нарушений мозгового кровообращения и отёка лица, добавочный нерв обеспечивает полный объём движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца защищает обнажённый после операции сосудисто-нервный пучок.
В послеоперационном периоде детям назначают тиреоидные гормоны с целью гормональной коррекции, а также для подавления синтеза тиреотропного гормона гипофиза, стимулирующего опухолевый рост.
В практике отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ РОНЦ РАМН хирургическое лечение у 25% больных было повторным после первично проведённых оперативных вмешательств в других лечебных учреждениях. Большинство повторных операций бывает технически трудно выполнимым и влечёт за собой большее количество послеоперационных осложнений. Причинами повторных операций,
ЧАСТНАЯ онкология t097
как правило, становятся неадекватность первоначальных вмешательств, появление новых метастазов или локальных рецидивов.
Всем детям с IV стадией заболевания необходимо комбинированное лечение, включающее операцию (радикальную или нерадикальную) и лечение радиоактивным иодом. Радиоактивный йод назначают из расчёта 50-100 мКи с интервалом 3-6 мес. Максимальная суммарная доза составляет до 500 мКи.
