Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
В далеко зашедших стадиях заболевания, при инфильтративном росте опухоли и её метастазов используют компьютерную томографию органов шеи и верхнего средостения, что позволяет уточнить распространённость опухолевого поражения и метастазов, синтопию органов, более точно определиться с планируемой хирургической тактикой. При компьютерной томографии можно дифференцировать мышечную и жировую ткани, крупные сосуды шеи, хрящи трахеи и гортани, костные структуры, что весьма ценно в предоперационной диагностике.
При нарушении фонации, затруднениях дыхания в процессе диагностики больным целесообразно проведение ларингоскопии, обнаруживающей в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, врастание опухоли в стенку трахеи. С развитием методов эндоскопической диагностики исследование гортани перестало быть большой проблемой для пациентов младшего возраста. Только в небольшом количестве наблюдений приходится прибегать к поднаркозной фиброларингоскопии из-за боязни нли негативного отношения ребёнка к манипуляциям.
Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния щитовидной железы применяют радиоиммунные методы определения маркёров и содержания тиреоидных гормонов. Концентрация тиреоглобулина может быть повышена у больных с папиллярным и фолликулярным раком, но остаётся в норме при анапластическом и медуллярном. Не указывает на доброкачественное или злокачественное поражение лимфатических узлов, но может быть показателем малигнизации при многоузловом зобе. Контроль содержания тиреоглобулина может быть использован при наблюдении за детьми, подвергшимися облучению и находящимися в группе риска по развитию заболевания щитовидной железы, а также перенёсшими хирургические вмешательства по поводу рака. После проведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечают нормализацию содержания тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов оно вновь повышается. Количество раково-эмбрионального антигена может быть повышено у пациентов с медуллярным раком, но более точным исследованием служит определение содержания калыдитонина - специфического опухолевого маркёра. Критическая оценка методом радиоиммунной диагностики может быть
ЧАСТНАЯ онкология Ю95
проведена только при значительном накоплении лабораторных данных и проведении сравнительного анализа с неопухолевой патологией щитовидной железы.
Обязательное диагностическое исследование - подтверждение злокачественности процесса методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием аспирата. Цитологическое исследование в руках опытного цитолога и онколога может дать максимум информации при минимальных затруднениях, так как требует только наличия инъекционной иглы, сухого притёртого 20-граммового шприца и нескольких стекол. Дети старшего возраста легко переносят манипуляцию без применения анестезии, для детей младшего возраста и негативно относящихся к процедурам детей используют кислородно-закисный наркоз. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отделах щитовидной железы ТАБ проводят под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор материала. По данным этого исследования, злокачественное поражение щитовидной железы можно распознать в 95-97% случаев. а в 77% наблюдений - определить морфологическую разновидность рака. Также обязательно цитологическое исследование увеличенных шейных лимфатических узлов. В редких случаях приходится прибегать к открытой биопсии, чаще всего регионарных метастазов, реже - непосредственно щитовидной железы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику рака щитовидной железы необходимо проводить в первую очередь с доброкачественными новообразованиями, такими, как аденома и узловой зоб. При этих заболеваниях щитовидная железа имеет более гладкие, ровные контуры, эластическую консистенцию. Появление участка уплотнения, деформация щитовидной железы должны вызвать подозрение на малигни-зацию процесса. Необходимо также дифференцировать рак щитовидной железы с острыми и хроническими тиреоидитами. Для первых характерно острое начало с повышением температуры тела, возможным болевым синдромом в области щитовидной железы и шеи. Для вторых динамика развития заболевания не столь активна. щитовидная железа безболезненна, диффузно увеличена, уплотнена.
Значительно реже в щитовидной железе у детей развиваются специфические сгрумиты. такие, как туберкулёз, актиномикоз, эхинококк. Регионарные метастазы рака щитовидной железы чаще всего принимают за банальные лимфаденопа-тии, туберкулёз, срединные и боковые кисты шеи. лимфогранулематоз и др.
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет цитологическое исследование, при неудачах — верификация диагноза после срочного интраопе-рационного или планового морфологического исследования. Вспомогательным методом диагностики при аутоиммунном тиреоидите Хасимото может быть радиоиммунное исследование гормонов щитовидной железы.
