Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
У детей до 5 лет заболевание обычно не встречают, наиболее часто оно возникает в возрасте 6-10 лет, преимущественно у мальчиков. Процесс в основном односторонний.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Первые клинические симптомы заболевания нехарактерны, непостоянны и слабо выражены, что приводит к поздней диагностике.
В первую очередь появляется хромота, быстро исчезающая при разгрузке конечности. Умеренные боли в поражённом суставе нередко иррадиируют в область коленного сустава. Боли не носят острого характера, обычно возникают днём после длительной нагрузки на сустав.
При уменьшении нагрузки на больной сустав все симптомы болезни могут исчезнуть, но при возобновлении опорной функции появляются вновь. ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальиое обслодоееиие
Выявляют незначительную атрофию мышц бедра и ягодичной области, ограничение отведения бедра, внутренней ротации, умеренную сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе. Пальпация тазобедренного сустава болезненна.
Длина конечности, как правило, не изменена, но может возникнуть небольшое её укорочение или удлинение вследствие угнетения либо раздражения росткового хряща.
Лабораторные и инструментальные исслепованиа
Клиническая картина болезни Легга-Кальве-Пертеса непатогномоннчна. поэтому решающую роль в диагностике играет рентгенография тазобедренных суставов. Процесс характеризуется определённой последовательностью морфологических изменений (рис. 62-1). происходящих в головке бедренной кости, в связи с чем различают пять рентгенологических стадий процесса (С.А. Рейнберг):
• I стадия — начальная. Рентгенологически характеризуется остеопорозом головки и шейки бедренной кости, расширением суставной щели, появлением узкой полоски просветления под куполом головки. Это соответствует течению очагового некроза губчатого вещества без вовлечения в процесс хрящевого покрова головки бедренной кости.
Рис. 62*1. Анатомо-рентгенологи-ческая эволюция остеохондропатии головки бедренной кости (болезни Легга-Кальве-Пертеса): а- схема no С.А. Рейнбергу: А- стадия некроза; Б — стадия импрессионно-го перелома; В - стадия рассасывания (фрагментации); Г — стадия репарации; Д Е- конечная стадия (обезображивающий остеоартрит); Д - шаровидная головка; Е - вали* кообразиая или грибовидная головка; б — стадия импрессионного перелома справа (рентгенограмма); в - стадия фрагментации (рентгенограмма).
1022 ортопедия
• II стадия - импрессионного перелома. ІЬловка бедренной кости уплощена, уплотнена, лишена структурного рисунка, имеет неровные извилистые контуры.
• III стадия — фрагментации головки бедренной кости. Некротические массы постепенно лизируются. Сохраняющиеся островки однородного некроза окружены вновь образованной соединительной тканью и хрящом, рентгенологически напоминают секвестры (фрагменты). Головка бедренной кости подвергается дальнейшему уплощению, суставная щель становится шире. Щель эпифизарного хряща расширяется, контуры её извилистые и рыхлые. Шейка бедренной кости утолщается вследствие периостальных наслоений и укорачивается в результате нарушения процессов энхондрального роста. В тяжёлых случаях в субхондральных отделах шейки выявляют очаги разрежения. Соответственно деформации головки бедренной кости изменяется и форма вертлужной впадины. Проксимальный конец бедренной кости смещается в положение небольшого подвывиха кнаружи и кверху.
• IV стадия — репарации и реконструкции (восстановления) костного вещества. Структура головки долгое время остаётся неравномерной, постепенно приобретая нормаяьный губчатый рисунок. Форма головки не восстанавливается, деформация сохраняется на всю жизнь.
• V стадия - последствий (исхода). Характеризуется вторичной деформацией головки бедренной кости и суставной впадины. Худший исход стадии -деформирующий артроз в виде выраженного склероза, краевых костных разрастаний, сужения суставной щели, что приводит к ограничению функций сустава и болевому синдрому в отдалённые сроки.
Рентгенологический метод диагностики остеохондропатии считают решающим. Обязательно проводят рентгенографию обоих тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лаунштейну. Помимо рентгенологического метода диагностики большую помощь при постановке диагноза оказывают КТ. МРТ и спиральная томография.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику на ранних стадиях болезни проводят с кокситами специфической и неспецифической этиологии. Клиническое и лабораторное исследования позволяют исключить данные процессы. В части случаев целесообразно выполнить КТ и радиоизотопное исследование тазобедренных суставов.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно быть комплексным, включающим общеукрепляющую терапию. физиотерапию и лечебную физкультуру.
Консервативное лечение
Консервативный метод лечения признан ведущим. Принципы лечения остеохондропатий таковы:
• исключение нагрузки на поражённый сегмент опорно-двигательного аппарата:
• стимуляция процессов репарации кости в зоне некроза;
• устранение последствий заболевания (реабилитация).
