Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
При лёгкой степени косметические и функциональные нарушения минимальны, выражаются небольшой асимметрией лопаток. т.е. одна лопатка расположена выше другой на 1-2 см. отведение плеча ограничено незначительно (не более 10-20") и возможно до угла не менее 160*. Вертикальный размер расположенной выше лопатки уменьшен на 0.8-1 см. Наблюдают незначительную гипотрофию верхней части трапециевидной и ромбовидной мышц.
При средней степени заболевания лопатка расположена выше обычного уровня на 3-5 см (рис. 60-5. а. б; см. цв. вклейку), её надостная часть загнута кпереди, более выражена гипотрофия верхней части трапециевидной и ромбовидной
ВРОЖДЁННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНЕЙ конечности 987
мышц. Плечо находится в положении умеренной внутренней ротации. Отведение руки в плечевом суставе возможно в пределах 120-130°, сгибание - до 140-170* (рис. 60-5. в: см. цв. вклейку).
При тяжёлой степени деформации косметические и функциональные дефекты выражены резко. Разница в высоте стояния лопаток более 5 см, иногда достигает 10-12 см. Надостная часть лопатки загнута кпереди, повторяя форму надплечья. Верхний угол лопатки вытянут вверх и кнутри. Выражена гипотрофия мышц плечевого пояса, особенно трапециевидной и ромбовидной. Плечевой сустав поднят вместе с лопаткой вверх, смещён кпереди. Отведение руки в плечевом суставе возможно до 90-120*. сгибание - до 130-140*.
Костные формы деформации выражаются наиболее глубокими косметическими и функциональными нарушениями плечевого пояса, грудной клетки и позвоночника. Верхний край лопатки достигает уровня затылочной кости. Лопатка резко уменьшена в размерах. Между медиальным краем лопатки и позвоночником пальпируется костное образование - омовертебральная кость, полностью исключающая все движения лопатки. Омовертебральная кость сочленяется с лопаткой и поперечным отростком одного из шейных позвонков по типу синдесмоза, синхондроза или сустава. Верхний край лопатки деформирован, изогнут кпереди. Выражена гипотрофия мышц плечевого пояса. Отведение плеча возможно до 90*. Косметические нарушения при тяжёлой степени мышечной и костной форм высокого врождённого стояния лопатки определяются у детей грудного возраста, поэтому родители с детьми обращаются к врачу рано.
Болезнь Шпренгеля тяжёлой степени в большинстве случаев сопровождается сопутствующими врождёнными пороками развития (косорукостью, косолапостью, болезнью Клиппеля-Фейля, килевидной грудной клеткой, незаращением неба, диафрагмальной грыжей, кардиопатией).
Двустороннее врождённое стояние лопаток встречают крайне редко. Оно характеризуется короткой шеей, высоким уровнем расположения лопаток, ограничением движений в плечевых суставах. Необходима дифференциальная диагностика с болезнью Клиппеля-Фейля. крыловидной шеей, но возможно и их сочетание.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Только при лёгкой степени мышечной формы врождённого высокого стояния лопатки ограничиваются консервативным лечением, включающим массаж мышц плечевого пояса, особенно ромбовидной и трапециевидной, лечебную гимнастику, лечебное плавание, парафиновые и озокеритовые аппликации на область поражённых мышц. Цель консервативного лечения - укрепление мышц плечевого пояса и грудной клетки, увеличение объёма движений в плечевом суставе, профилактика развития вторичных деформаций.
Хирургическое лечение
Устранить анатомические и функциональные нарушения у больных со средней и тяжёлой степенью мышечной и костной форм болезни Шпренгеля можно только хирургическими методами. Все предложенные операции сводятся к мобилизации лопатки, низведению и фиксации её на новом месте в правильном положении с целью получения косметического и функционального эффектов. Оперативное вмешательство целесообразно производить детям 4-6 лет.
Низведение лопатки по Терновскому-Андрианову при болезни Шпренгеля (высокое стояние лопатки)
Техника операции. Разрез кожи начинают от середины верхнего края лопатки, огибают медиальный угол и продолжают вдоль внутреннего края до уровня VIII—IX рёбер. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой над лопаткой с одной
988 ортопедия
стороны и до остистых отростков позвонков - с другой. Между зажимами рассекают трапециевидную, ромбовидную и поднимающую лопатку мышцы. Культи мышц прошивают и перевязывают. Лопатку приподнимают за медиальный угол. Верхнюю половину передней зубчатой мышцы отсекают от внутреннего края лопатки. Нижнюю её половину мобилизуют и отсекают у места прикрепления к рёбрам. Культи также прошивают и перевязывают кетгутом, іупо или остро выделяют основание клювовидного отростка. С передневнутренней стороны препарируют надлопаточные сосуды и нервы, прикрывают их специальным «защитником». Долотом с задневнутренней стороны (строго соблюдают направление во избежание ранения сосудисто-нервного пучка!) производят остеотомию клювовидного отростка у его основания. Убедившись в хорошей мобильности лопатки, её низводят до нормального положения. Узловыми швами сшивают мышечные лоскуты передней зубчатой мышцы, трапециевидной и ромбовидной мышц. К ним подшивают и мышцу, поднимающую лопатку. Кожу ушивают узловыми швами. Линию швов покрывают асептической повязкой — приклеивают к коже клеолом. Торакобрахиальную гипсовую повязку накладывают на 3 нед. Руку фиксируют в положении отведения под углом 45е.
