Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ОТКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Определение
К открытым черепно-мозговым травмам относят черепно-мозговые повреждения. при которых раны мягких покровов головы совпадают с проекцией перелома костей черепа (непроникающие) и проекцией повреждённой части твёрдой мозговой оболочки (проникающие). В связи с существующей угрозой проникновения инфекции в полость черепа без ранения покровов переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением цереброспинальной жидкости и крови из носовых и слуховых ходов и полости рта. также следует относить к открытым.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 921
Этиология, механизм травмы
Открытые черепно-мозговые повреждения у детей чаще всего бывают результатом тяжёлой травмы (падения предмета на голову с большой высоты, транспортных ранений, реже - воздействия колющих и рубящих предметов или огнестрельного самодельного оружия) с нарушением жизненно важных функций организма.
Клиническая картина и диагностика
Обычно детей доставляют в стационар в сопорозном или коматозном состоянии. сопровождающемся рвотой, резкой бледностью кожных покровов, расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, глотания, мозговой гипертермией, с расширением зрачка на стороне поражения и вялой реакцией на свет, периодическим двигательным беспокойством, асимметрией и угнетением рефлексов, изменением мышечного тонуса в конечностях с явлениями гемипареза или паралича. Выраженность всех симптомов находится в прямой зависимости от степени повреждения черепа и мозга, тяжести травмы и возраста больного. Очень редко, но встречают открытые проникающие повреждения черепа и мозга без клинически выраженных общемозговых и локальных неврологических симптомов.
Лечение
Во всех случаях открытых переломов показано оперативное вмешательство, состоящее в первичной обработке раны (тщательный туалет с иссечением ушибленных краёв) и удалении костных отломков, внедрившихся в мозговое вещество. При больших костных отломках и отсутствии отёка мозга отломки реимлланти-руют. закрывая таким образом образовавшийся дефект. Послеоперационную рану ушивают, оставляют резиновый выпускник, удаляемый через 24-48 ч. Медикаментозная терапия зависит от тяжести мозговых повреждений.
Противопоказания к срочной первичной обработке раны:
• общее крайне тяжёлое состояние (коматозное), шок с тяжёлым нарушением дыхания и глотания (до момента улучшения гемодинамических показателей, выведения из шока);
• глубокое повреждение мозга и мозгового ствола с обширными разрывами мозговых оболочек, массивным разрушением свода и основания черепа, т.е. повреждения, несовместимые с жизнью.
ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫЙ СРОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
При открытой черепно-мозговой травме стационарное лечение продолжают в остром периоде от 1 до 2-2.5 мес. Дети, перенёсшие черепно-мозговую травму, подлежат длительному восстановительному лечению и диспансерному наблюдению. причём сроки диспансеризации зависят от тяжести повреждения головного мозга и степени костных нарушений. После тяжёлой черепно-мозговой травмы больные нуждаются в динамическом наблюдении, по показаниям - в лечении у невропатолога, психоневролога, нейрохирурга, окулиста, оториноларинголога, логопеда и др.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ Неврологическое обследование
Неврологическое обследование проводят во всех случаях черепно-мозговой травмы у детей одновременно с общим хирургическим осмотром или после него. Обследование следует проводить последовательно и начинать с оценки сознания. Целесообразно использовать следующие понятия в отношении сознания:
922 травматология
• ясное;
• спутанное - ребёнок вял. не интересуется окружающим, отвечает на вопрос лишь при его повторении, на болевые раздражения реагирует плачем и двигательным беспокойством, рефлексы в пределах нормы или повышены:
• сопорозное - ребёнок адинамичен, реакция на окрик отсутствует, но сохранена на болевые раздражения, зрачки узкие и реагируют на свет вяло, роговичный рефлекс сохранён, глоточный и кашлевой - живые, кожные и сухожильные - снижены, появляются патологические рефлексы, нарастает одышка, АД нормальное, тахикардия;
• коматозное - ребёнок неподвижен; кожные покровы бледные и покрыты липким потом; изредка возникают сосательные движения губ; дыхание учащённое, шумное; АД лабильное, пульс до 120-140 в мин. мягкий: рефлексы угнетены до полной арефлексии; зрачки расширены, на свет не реагируют, симптом «плавающих глазных яблок»; роговичный, глоточный и кашлевой рефлексы резко снижены или отсутствуют, сухожильные рефлексы резко снижены или отсутствуют, болевое раздражение вызывает беспорядочное движение или приступ тонических судорог.
Острое возникновение комы сразу же после травмы - результат ушиба мозга и ствола мозга, острого реактивного отёка и гипоксии головного мозга. Качественные изменения сознания с переходом от ясного к начальным и более глубоким формам его расстройства свидетельствуют о прогрессирующем сдавлении головного мозга и требуют дополнительного обследования ребёнка и решения вопроса об оперативном вмешательстве.
