Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Клиническая картина
Клиническая картина травматического вывиха надколенника характерна: конечность слегка согнута в коленном суставе, активные движения невозможны, пассивные резко болезненны.
Диагностика
Осмотр и физикальное обследование
При пальпации определяют сместившийся надколенник и обнажённый дистальный мыщелок бедренной кости, гемартроз. Как правило, вправление вывихнутого надколенника больной производит самостоятельно при выпрямлении конечности. Клинические проявления при осмотре после вправлении вывиха состоят в сглаживании контуров коленного сустава за счёт гемартроза и околосуставного отёка, болезненности при пальпации медиального края надколенника и попытке его латерального смещения, болезненной перкуссии в области передней поверхности латерального мыщелка бедренной кости.
Лабораторные и инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование при невправленном вывихе выявляет выраженное латеральное смещение надколенника за наружный край латерального мыщелка бедренной кости. Характер и степень внутрисуставных травматических изменений при вывихе надколенника можно выявить только при визуальном исследовании, которое возможно при артроскопии.
При диагностической артроскопии минимальные изменения могут состоять в контузионных изменениях (разволокнение, трещины) суставного хряща надколенника и наружного мыщелка бедренной кости. Полный травматический вывих надколенника, как правило, сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата в парапателлярной медиальной области, отрывом костно-хрящевого
874 ТРАВМАТОЛОГИЯ
фрагмента медиального края надколенника и тангенциальным переломом латерального мыщелка бедренной кости на фоне напряжённого гемартроза.
Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение состоит в устранении вывиха надколенника и иммобилизации в гипсовом туторе в течение 3 нед в комплексе с физиотерапией.
Хирургическое лечение
При выявлении в ходе артроскопии разрывов капсульно-связочного аппарата выполняют эндоскопическое ушивание дефектов. Свободные костно-хрящевые фрагменты удаляют. При образовании обширных хрящевых дефектов с обнажением субхондральной кости в области повреждённого латерального мыщелка бедра производят множественную остеоперфорацию, чтобы стимулировать процессы формирования хондральной пластины и предупредить развитие гонартроза.
Принципы артроскопической операции при травматическом вывихе надколенника. После тщательного промывания полости сустава физиологическим раствором от геморрагического содержимого и сгустков крови полость сустава заполняют жидкостью под давлением, чтобы увеличить объём суставной полости. Определяют зону разрыва медиальной порции капсулы сустава и повреждения боковой связки надколенника. Под контролем зрения с помощью инъекционных игл определяют протяжённость травматического разрыва. По линии разрыва накладывают отдельные узловые швы. их количество зависит от зоны повреждения.
Атравматическую иглу (с наибольшим радиусом) вводят чрескожно в полость сустава по медиальному краю линии разрыва до внутреннего края надколенника и выкалывают наружу. Шов продолжают путём обратного введения иглы в области внутреннего края надколенника и подкожно возвращают к месту первого вкола. уже не проходя в полость сустава. Таким образом накладывают все швы. Нити последовательно натягивают и завязывают при медиальном удерживании надколенника. При натяжении нити края повреждённой капсулы и медиальной связки надколенника должны плотно смыкаться. При выраженном натяжении фиброзной капсулы по наружному краю сустава производят её эндоскопическое рассечение (релиз). Для этого через отдельный доступ в проекции верхнего заворота коленного сустава в полость сустава вводят эндоскопический электрокоагуляционный нож в виде крючка. Под контролем эндоскопа в направлении снизу вверх выполняют линейное рассечение фиброзной капсулы в зоне натяжения. Эффективность данного этапа определяют по степени расхождения рассечённых краёв капсулы.
ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Код по МКБ-10
572.4. Перелом нижнего конца бедренной кости.
582.0. Перелом надколенника.
582.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости.
582.4. Перелом только малоберцовой кости.
Клиническая картина и диагностика
Внутрисуставные переломы костей, образующих коленный сустав, сопровождаются разрывами суставной сумки и кровоизлиянием в полость сустава. Небольшие по своим размерам костные фрагменты в области метаэпифиза вследствие прямого или непрямого механизма травмы, как правило, смещаются по длине и ширине. Сухожильные растяжения мышц и связок, прикреплённых к костным фрагментам, усугубляют смещение и ротацию отломков. Как правило, выявление отрывных внутрисуставных переломов в коленном суставе затруднительно, так как в большинстве случаев они рентгенологически не проявляются (за счёт преобладания хрящевых структур в оторванных фрагментах), их трактуют как гемартроз, что
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 875
