Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Коленный сустав - самый крупный сустав организма человека, в нём находится большое количество рентгенонегативных структур, таких как мениски, синовиальные завороты, крестообразные и боковые связки, жировая подвеска, хрящевая поверхность формирующих сустав костей, что создаёт большие сложности в диагностике из-за общности клинических проявлений различных видов патологических состояний.
Широко распространённые методы диагностики повреждений и заболеваний коленного сустава, такие как рентгенография, УЗИ, КТ, гамма-сцинтиграфия, не дают абсолютно достоверных данных о состоянии внутрисуставных структур. Визуальный контроль полости сустава, проводимый с помощью артроскопа, позволяет почти со 100-процентной точностью установить правильный топический диагноз и определить дальнейшую тактику лечения больного. Если в доартро-скопический период существовало понятие диагностической артротомии, то после появления артроскопии эта операция исчезла из арсенала детских хирургов как неэффективная и очень травматичная.
Артроскопию коленного сустава проводят в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики, под наркозом. Больной лежит на спине. Больную конечность после наложения жгута укладывают на специальный фиксатор для коленного сустава под углом 45-50°. Для осмотра полости коленного сустава известно шесть основных доступов, но для проведения диагностической артроскопии целесообразнее использовать нижнелатеральный. Для введения оптики в сустав используют тубус артроскопа с острым троакаром, вводимым до фиброзной капсулы в положении сгибания нижней конечности. Затем острый троакар заменяют на тупой и, выпрямив конечность, вводят тубус с тупым троакаром в верхний заворот, после чего троакар удаляют. Если из тубуса получают выпот, то проводят промывание полости сустава, при этом визуально оценивают характер выпота. Если выпота нет, сразу вводят артроскоп. Для выполнения артроскопии используют 4-миллиметровый эндоскоп.
Осмотр полости сустава проводят в следующей очерёдности: верхний заворот, область надколенника и бедренной кости, нижнемедиальный, межмыщелковый и нижнелатеральный отделы. В зависимости от выявленных изменений со стороны полости коленного сустава либо заканчивают манипуляцию, либо переходят от диагностической артроскопии к оперативной.
Ангиография
Современные врачебные представления, будь то представления хирурга или терапевта, рентгенолога или онколога, педиатра или геронтолога, немыслимы без знаний ангиологии вообще и ангиографии в частности. Успехи современной рентгенологии, появление современных методик изображения (аналого-цифровое преобразование, субтракция, реконструкция изображения, пространственное и плотностное разрешение, манипуляции с изображением, получение изображения в реальном времени) послужили мощным стимулом к развитию клинической ангиологии, ангиографии и возникшей на её основе рентгеноэндоваскулярной хирургии.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ хирургии 77
Историю развития ангиографии подразделяют на четыре периода.
• Период применения рентгенографии с целью изучения анатомии внутренних органов на трупах путём введения в сосуды различных рентгеноконтрастных взвесей.
• Период экспериментальных рентгеноангиографических исследований.
• Период прижизненных ангиографических исследований человека. Поистине героический подвиг совершил Форсмэнн (1929), который после предварительных экспериментальных исследований на животных провёл себе мочеточниковый катетер через плечевую вену в правое предсердие и выполнил рентгенографию.
• В настоящее время наступил четвёртый период преимущественно избирательного (селективного) контрастирования сосудов и лечебных эндоваскулярных вмешательств.
Ангиографическое исследование проводят после тщательного общего клинического обследования. Однако это вовсе не означает, что ангиографию обязательно нужно проводить на завершающем этапе. Принципы, на которые должен ориентироваться современный специалист, таковы:
• использование минимального количества методов для получения максимальной информации;
• первым в исследовании должен быть наиболее информативный метод.
В педиатрической практике ангиографические исследования выполняют под наркозом; детям старшей возрастной группы возможно выполнение некоторых исследований под местной анестезией.
Ангиографическое исследование состоит из следующих этапов:
• определения показаний и противопоказаний;
• подготовки больного к исследованию;
• пункции и катетеризации сосуда;
• введения контрастного вещества в исследуемую область;
• получения ангиографического изображения;
• эндоваскулярных электрофизиологических исследований и эндоваскулярных лечебных манипуляций (по показаниям);
• удаления катетера и остановки кровотечения;
• анализа результатов ангиографии.
Современные ангиографические комплексы с цифровой компьютерной обработкой дают изображения по всем фазам кровотока (артериальной, паренхиматозной и венозной), что позволяет получить полную информацию о состоянии регионарного кровообращения в «зоне интереса».
