Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 869
Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчёта дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет определить образование костной мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения вопроса необходима контрольная рентгенография.
При правильном лечении бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких детей не имеет практического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение у детей старшей возрастной группы более чем на 2 см остаётся и может отразиться на функциях ноги, изменить походку, положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника. Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смещения костных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вызывают значительные косметические и функциональные дефекты, которые с ростом ребёнка не компенсируются и могут в будущем потребовать корригирующей остеотомии. Наиболее типичная деформация при неправильно сросшихся переломах -варусное искривление оси бедра.
Наибольший процент неудовлетворительных результатов отмечают при лечении осложнённых открытых переломов.
После прекращения иммобилизации нагрузку на больную конечность разрешают через 2-3 нед. Применение ЛФК и тёплых ванн способствует более быстрому восстановлению функций конечности.
Хирургическое лечение
Показання к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.
Открытую репозицию проводят под наркозом с использованием накостного, интермедуллярного или внеочагового остеосинтеза.
Принципы операции. Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах бедренной кости
При переломе бедренной кости в средней или нижней трети разрез кожи длиной 10-15 см проводят по передненаружной поверхности бедра над областью перелома по линии, проведённой от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края надколенника. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и по желобоватому зонду - широкую фасцию бедра. Тупым путём разъединяют прямую и наружную головки четырёхглавой мышцы бедра. Расположенную в глубине промежуточную головку четырёхглавой мышцы бедра (т. vastus intemedius) рассекают скальпелем по ходу мышечных волокон, после чего открывается доступ к месту перелома. Если надкостница повреждена, рану расширяют тупыми крючками. после чего попеременно выводят проксимальный и дистальный концы бедренной кости, распатором отслаивают надкостницу на протяжении до 2 см, устраняют интерпозицию мягких тканей.
Техника интрамедуллярного остеосинтеза гвоздём (рис. 51-6). Предварительно подобранный металлический гвоздь вводят в костномозговой канал проксимального конца бедренной кости, проводят через метафиз и выбивают в мягкие ткани над большим вертелом. Над выступающим концом штифта рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, металлический фиксатор выводят в рану, причём нижний конец гвоздя должен совпадать с плоскостью перелома. Путём тракции по длине, используя однозубые крючки и элеватор, выпол-
870 ТРАВМАТОЛОГИЯ
I
Рис. 51*6. Интрамеяуллярмый остеосинтез бедренной кости штифтом.
няют репозицию и точное сопоставление отломков, после чего металлический гвоздь забивают в костномозговой канал дистального конца бедренной кости. Вне кости оставляют часть штифта с отверстием для его извлечения. После контроля стабильности соединённых костных отломков надкостницу ушивают направляющими швами. Сближают и ушивают мышцы и широкую фасцию. Операционную кожную рану зашивают наглухо. Используют асептическую наклейку. Конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетой от края рёберной дуги до головок плюсневых костей в среднем физиологическом положении.
При переломе диафиза бедренной кости в верхней трети для открытой репозиции удобен наружный доступ.
Техника накостного остеосинтеза (рис. 51*7). После устранения интерпозиции производят сопоставление отломков бедренной кости с первичной их иммоби* лизацией костодержателем. Подбирают металлическую пластину, обеспечивающую необходимую стабилизацию костных отломков (см. принципы остеосинтеза). Контур плоскости имплантата формируют соответственно контуру того сегмента кости, где укладывают пластину. Удерживая положение отломков в репонирован-ном положении, пластину укладывают на кость и фиксируют костодержателем. Через отверстия в пластине в костных фрагментах сверлом высверливаются каналы. соответствующие диаметру винтов. Специальным инструментом-глубино-мером измеряют длину костного канала, в соответствии с которым определяют необходимую длину шурупа. В каждом канале метчиком нарезают костную резьбу, которая обеспечит необходимый характер компрессии пластинчатого фиксатора к кости. Последовательность проведения шурупов обусловлена целью стабилизации фрагментов и конструкцией пластины (нейтрализирующая или компримирующая). После контроля стабильности соединённых костных отломков надкостницу ушивают направляющими швами. К области пластины подводят перфорированный труб-
