Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Лабораторные и инструментальные исследования
Уточняют диагноз рентгенографией локтевого сустава в двух проекциях (рис. 50-7).
Лечение
Консервативное лечение
При смещении костных отломков необходима репозиция. Её выполняют под общим обезболиванием или (реже) местной анестезией. Введение прокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связанные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно производят под периодическим рентгенологическим контролем.
Принципы закрытой репозиции. Помощник фиксирует руку пострадавшего в верхней трети плеча и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой держит предплечье за дистальный конец и осуществляет тракцию по длине, другая рука хирурга лежит на нижней трети плеча пациента, а большой палец - на дистальном отломке плечевой кости (по задней поверхности). Порядок устранения всех трёх смещений таков: сначала устраняют боковое смещение в ульнарную или радиальную сторону, затем поворотом предплечья (супинация - при внутренней ротации, пронация — при наружной ротации) устраняют ротационное смещение, в последнюю очередь — смещение кзади.
После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отёчными мягкими тканями. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.
Консолидация происходит в течение 14-21 дня. Проводят периодический рентгенологический контроль, так как обычно отёк с 5-6-го дня начинает уменьшаться, что может привести к вторичному смещению костных отломков. Для своевременного устранения вторичного смещения проводят этапную дополнительную корригирующую репозицию. Однако следует помнить, что повторные репозиции могут привести к тугоподвижности сустава.
836 ТРАВМАТОЛОГИЯ
При значительных отёках и неудаче одномоментной закрытой репозиции можно воспользоваться методом скелетного вытяжения за локтевую кость.
Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз локтевой кости и накладывают груз от 2 до 3 кг (в зависимости от возраста ребёнка и степени смещения отломков). Однако в подобных случаях, особенно при скошенных чрезнад* мыщелковых переломах плечевой кости, когда возникают проблемы с удержанием репонированных костных отломков, наиболее целесообразно воспользоваться чрескожным остеосинтезом спицами Киршнера или Бека. Стабильный остеосинтез предохраняет от вторичного смещения отломков после спадения отёка мягких тканей и позволяет иммобилизовать травмированную конечность в среднем физиологическом положении, а также способствует нормализации периферического кровообращения.
Принципы чрескожного остеосинтеза при над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости с косой плоскостью перелома. Производят трак* цию по длине и последовательное устранение бокового смещения и смещения по длине. Далее руку пострадавшего сгибают в локтевом суставе и устраняют переднезаднее и ротационное смещение. Обычно острый угол (до 40е) позволяет удержать костные отломки во вправленном положении на весь период манипуляции. однако пульс на лучевой артерии из-за отека в области локтевого сустава не прощупывается. В связи с этим резкое сгибание в локтевом суставе допустимо лишь на время манипуляции. Ассистент с помощью дрели проводит две спицы Бека.
• 1-й вариант (рис. 50*8. а) - перекрещенными спицами (по Жюде). Первую спицу чрескожно вводят через наружный надмыщелок плечевой кости пол углом 45е к плоскости руки снизу вверх и снаружи кнутри до упора в противоположный кортикальный слой плечевой кости. Вторую спицу вводят через внутренний надмыщелок плечевой кости также под углом 45* к плоскости руки снизу вверх и изнутри кнаружи до упора в противоположный кортикальный слой плечевой кости.
• 2-й вариант (рис. 50-8. б) — параллельными спицами (позволяет избежать повреждения локтевого нерва при проведении спицы через медиальный доступ). Первую спицу проводят через головочку мыщелка плечевой кости. Положение дрели, определяющее направление проведения спицы. - под острым углом к продольной оси плеча (30-45') и под углом 5-10° к горизонтальному уровню плеча. Острым концом спицы прокалывают кожу и мягкие ткани до ощущения сопротивления (спица упирается в головочку плечевой кости). После прохождения дистального отломка и зоны перелома ощущается усиление сопротивления (спица проходит кортикальный слой противоположного края проксимального отломка). Проводят контрольную рентгеноскопию б прямой проекции. Вторую спицу проводят в дистальный отломок через латеральный надмыщелок плечевой кости. Положение дрели должно совпадать с осью проведённой первой спицы. Расстояние между точками вхождения спиц должно быть не менее 1 см. При контрольной рентгеноскопии в прямой проекции направление проведения спицы должно быть параллельным или по; небольшим углом к первой спице.
После рентгеноскопического контроля положения отломков и спиц дрель удаляют. Стабильность остеосинтеза обусловлена неизменным положением дистального отломка при движении в локтевом суставе. После остеосинтеза руку разгибают в локтевом суставе до прямого угла, после чего, как правило, вновь хорошо прощупывается пульс на лучевой артерии.
